Citrátová regionální antikoagulace – více než jen antikoagulace?

Zajištění účinné a bezpečné antikoagulace v průběhu kontinuálních metod náhrady funkce ledvin (CRRT) je jedním z velmi podstatných klinických cílů při jejich používání. V běžné klinické praxi máme několik možností, jak nesrážlivosti v mimotělním okruhu dosáhnout. Patří k nim především systémová antikoagulace nefrakcionovaným heparinem či nízkomolekulárním heparinem, regionální citrátová antikoagulace či provedení CRRT bez použití jakéhokoliv antikoagulancia. Konkrétní volba je vždy výsledkem rovnováhy mezi bezpečností, efektivitou, praktičností použití a cenou. V posledních letech se celosvětově na jednotkách intenzivní péče stále častěji upřednostňuje regionální citrátová antikoagulace (RCA), která umožňuje výrazně delší životnost mimotělního okruhu (a tím i nižší náklady na spotřební materiál, krevní produkty při opakovaném předčasném vysrážení okruhu, práci personálu) a je spojena s významně nižším rizikem krvácivých komplikací. Od roku 2012 je tato modalita preferována před systémovým užíváním heparinu rovněž v klinických doporučeních KDIGO pro akutní poškození ledvin (AKI). Neuzavřenou otázkou zůstává možný vliv RCA na morbiditu a mortalitu kriticky nemocných. Tuto diskusi otevřela dosud největší randomizovaná monocentrická klinická studie z roku 2009, která demonstrovala signifikantně lepší mortalitu (15% absolutní snížení 90denní mortality) kriticky nemocných při používání RCA ve srovnání s nízkomolekulárním heparinem nadroparinem, přičemž příčinou nebyl rozdíl v krvácivých komplikacích mezi oběma skupinami (Oudemans‑van Straaten et al., 2009). Z metody RCA měli prospěch především septičtí pacienti s vysokou tíží onemocnění. Mechanistickým podkladem pro příznivý vliv citrátu jsou některá data poukazující na sníženou aktivaci neutrofilů a trombocytů, a tím produkci zánětlivých mediátorů v citrátem navozeném hypokalcemickém prostředí hemofiltrů (Balík et al., 2013). Jiným hypotetickým argumentem je potlačení mitochondriálního energetického deficitu, protože citrát je důležitým palivem/substrátem pro mitochondrie. I když následná klinická studie nepotvrdila vliv RCA na celkový osud kriticky nemocných pacientů vyžadujících CRRT (Hetzel et al., 2010), byly v očekávání další studie zaměřené na přínos RCA.

Rok 2015 přinesl dvě klinické studie, které diskusi na téma RCA dále kultivují. V multicentrické randomizované australsko‑novozélandské studii autoři srovnávali RCA (n = 105) s regionální heparinovou, protaminem neutralizovanou antikoagulací (HPA; n = 107). Primárním cílovým parametrem byla životnost okruhu a vliv na systémové koncentrace vybraných prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů (IL‑6, IL‑8, IL‑10). Sekundárním sledovaným ukazatelem byla délka pobytu na JIP a nemocniční mortalita. Obě studované populace nemocných se nelišily v závažnosti kritického stavu ani v běžných laboratorních parametrech a ukazatelích renálních a hematologických funkcí. Medián životnosti mimotělního okruhu byl významně větší u RCA (39,2 hodiny) ve srovnání s HPA (22,8 hodiny). Nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi skupinami v plazmatických koncentracích cytokinů v prvních 72 hodinách od randomizace. Podobně nebyl zaznamenán rozdíl v délce pobytu na JIP ani v nemocniční mortalitě. Kumulativní spotřeba mimotělních okruhů byla 390 ve skupině RCA a 467 ve skupině HPA. Ve druhé monocentrické klinické studii CASH (Citrate Anticoagulation versus Systemic Heparinization) švýcarští autoři randomizovali 103 kriticky nemocných pacientů s akutním selháním ledvin do skupiny CRRT s RCA (n = 54) nebo skupiny CRRT se systémovou antikoagulací nefrakcionovaným heparinem (n = 49). Primárním sledovaným ukazatelem byla efektivita poskytnuté denní dávky CRRT v průběhu prvních 72 hodin léčby a životnost okruhu. Sekundárním sledovaným ukazatelem byly 28denní a 90denní přežití a metabolické i krvácivé komplikace. CRRT byla realizována ve formě kontinuální hemodiafiltrace (CVVHDF), s předepsanou dávkou efluentu 30 ml/kg/den, z čehož 10 ml/kg/h představoval průtok dialyzačního roztoku. Dvě třetiny substitučního roztoku byly podávány v predilučním uspořádání. Filtr byl měněn plánovaně po 72 hodinách dle doporučení výrobce (vysokopropustné membrány ST‑150 Gambro). Průměrná poskytnutá intenzita (dávka) CRRT byla 29 ml/kg/h u RCA ve srovnání s 27 ml/kg/h u systémové heparinizace (p = 0,005). Průměrná životnost okruhu byla 49 hodin u RCA a 28 hodin u systémové heparinizace (p = 0,004). V analýze intention‑to‑treat byla 28denní a 90denní mortalita 20–26 % ve skupině RCA a 26–27 % ve skupině heparinové (p = 0,37). Elektrolytové a acidobazické komplikace byly u RCA minimální a přechodné.