Použití hemodialýzy a hemoperfuze u otrav

Extrakorporální eliminační metody, jako hemodialýza (HD), hemoperfuze přes aktivní uhlí (HP) a v menší míře peritoneální dialýza (PD), se účinně uplatňují při odstraňování některých toxinů. V minulosti byly tyto metody doporučovány pro léčbu závažného předávkování u vybraného počtu toxinů, zahrnujících salicyláty, lithium, etylenglykol, methanol a teofylin. V posledních letech se indikace pro použití extrakorporálních metod změnily s tím, jak byly zavedeny některé nové léky, a naopak jiné se staly obsoletními. Indikace pro použití eliminačních metod při odstranění toxinů byly rovněž významně ovlivněny dalšími faktory: výrazným vzestupem kvality podpůrné péče, změnami v dekontaminačních gastrointestinálních taktikách a zavedením účinných antidot, např. fomezopilu. Americká asociace středisek pro kontrolu otrav zavedla národní databázový systém, který shromažďuje údaje o toxických látkách, s nimiž se pracovníci jednotlivých středisek setkávají pod názvem Toxic Exposure Surveillance System (TESS). Databáze TESS obsahuje informace o všech zaznamenaných toxických látkách. Tyto informace jsou zařazeny v následujících kategoriích: demografie expozice toxické látky, cesta expozice toxické látky, klinické účinky, léčba a následky expozice toxické látky. Shromažďované údaje umožňují poskytnout relevantní a komplexní data v konkrétních případech intoxikace. Cílem této studie bylo vyhodnotit trendy v použití jednotlivých hemo-eliminačních metod (HD, HP a PD) při léčbě intoxikací v USA za období 21 let trvání TESS.

Byly zpracovány údaje z databází TESS za období 1985–2005. Detailně byly analyzovány případy intoxikací, kde byly použity hemo-eliminační metody. Hodnoceny byly látky, u nichž je v případě předávkování použití hemo-eliminačních metod obecně přijímanou léčebnou indikací. Metodika byla ověřena na souboru intoxikovaných pacientů léčených hemo-eliminačními metodami, jejichž údaje byly vedeny v New York City Poison Control Center.

Od roku 1985 do roku 2005 byla doporučena jedna z hemoeliminačních metod (HD, HP či PD) u 21 341 případů intoxikací, přičemž u 19 351 případů byla některá z těchto metod použita. V 13 995 případech se jednalo o expozici jednomu toxinu, z čehož HD byla použita u 12 706 případů, HP u 1 261 případů a PD u 28 případů. U 3 577 pacientů šlo o intoxikaci v rámci expozice dvěma toxinům, z čehož 3 531 pacientů bylo léčeno HD, 351 HP a šest prostřednictvím PD. Multitoxických expozicí bylo 2 027, z čehož 1 779 pacientů? bylo léčeno HD a 89 HP; PD nebyla v této indikace použita.

Pokud byly výše uvedené údaje normalizovány na počet referovaných případů v jednom roce (na jeden milion telefonických dotazů), docházelo k trvalému nárůstu počtu HD – z počtu 231 v roce 1985 na 707 v roce 2005. Normalizovaný počet HP v roce 1985 byl 53, přičemž došlo k výraznému nárůstu na 132 v roce 1987 a tento počet rychle poklesl pod 29 počínaje rokem 1995 a dále. Normalizovaný počet případů pacientů léčených PD byl v roce 1985 2,2 s tím, že tento počet stoupl na 5,5 v roce 1986 a následně poklesl na 1,6 v roce 1991. K nejčastějším toxinům odstraňovaných HD patřily trvale lithium a etylenglykol. Až do roku 2000 se na prvních pěti místech umísťovaly ještě salicyláty, metanol a teofylin. V období 2001–2005 výrazně stoupl počet případů intoxikací kyselinou valproovou a paracetamolem, které vytěsnily metanol a teofylin. K látkám nejčastěji eliminovaným HP patřil v období 1985–2000 teofylin, který však v následujícím období vymizel ze statistik. Trvale významné místo v intoxikacích léčených HP si udržoval od roku 1985 carbamazepin, který se stal nejčastějším toxinem eliminovaným HP v období 2001–2005. Při stanovení počtu případů intoxikací konkrétní látkou, normalizovaném na jeden milion telefonických dotazů, bylo možno odvodit trendy v průběhu sledovaného období. U teofylinu tvořil normalizovaný počet intoxikací léčených HD v roce 1994 28 a tento počet klesl na 4,5 v roce 2005, obdobný trend bylo možno pozorovat při eliminaci teofylinu HP (v r. 1994 21,3 a v r. 2003 pokles na 1,3). U etylenglykolu došlo k výraznému navýšení intoxikací léčených HD (ze 74,2 v r. 1993 vzestup na 171,2 v r. 2005), a podobně u metanolu – byť v méně dramatické míře (vzestup z 25,1 případů v roce 1993 na 40,4 v roce 2005). Zřejmý trend k nárůstu počtu intoxikací bylo možno pozorovat u lithia (vzestup z 81,1 případů v r. 1993 na 141,5 v r. 2005) a také u salicylátů (vzestup z 30,3 případů léčených HD/HP v r. 1993 na 89,1 v r. 2005).

Závěrem autoři konstatovali, že za sledované období 21 let sběru údajů o intoxikacích došlo ke znatelnému vzestupu užití HD a poklesu užití HP. Na tomto trendu se patrně uplatnila především zvýšená účinnost, dostupnost, bezpečnost a snášenlivost HD, umožňující nahradit v některých případech HP (např. při intoxikaci teofylinem), či léčit případy intoxikací látek, které by v minulosti byly léčeny konzervativně (např. kyselina valproová). Nižší účinnost PD vedla k tomu, že intoxikace přestaly být po roce 1993 touto metodou léčeny. Měnící se profil intoxikací (např. vzestup počtu intoxikací paracetamolem či kyselinou valproovou) si zasluhuje detailnější rozbor.