Recept, který neselže? Metaanalýzy v nefrologii

Van Biesen a spol. se v článku s poněkud tajemným názvem „Recept, který neselže? Příběh o skořici, nákypu a metaanalýze“ zamýšlejí nad metaanalýzami v nefrologii a přirovnávají jejich užití k užití koření (skořice) při pečení nákypu.

Recept od Escoffiera (pozn. Auguste Escoffier byl nekorunovaný král francouzských kuchařů a gurmetů) – V proudu medicíny založené na důkazech hrozí, že se technika metaanalýzy stane „kamenem mudrců“, jak proměnit nejistá fakta v solidní a důvěryhodné důkazy. Pomocí rituálu pečlivě provedených metodologických a matematických úkonů se mohou výsledky jevit velké části čtenářů jako nezpochybnitelná pravda. Díky tomuto kouzlu došlo v medicíně k explozi metaanalýz na nejrůznější témata a jejich růst má exponenciální charakter. Metaanalýzy mají samozřejmě své místo ve vědě a výzkumu. Podobně jako koření, které pokud je užito u správného pokrmu a v přiměřeném množství, může dodat chuť a způsobit proměnu „jídla“ v „delikátní pokrm“. Dobře provedené metaanalýzy mohou být značným přínosem pro stanovení obecných doporučení či k zodpovězení dobře definovaných otázek. Mohou rovněž poskytnout stručný vizuální přehled v specifické oblasti výzkumu. U randomizovaných kontrolovaných studií, ve kterých je často počet uskutečněných událostí nižší než událostí očekávaných (např. z důvodu vyřazení komorbidních pacientů) dochází ke snížení statistické váhy studie a interpretace negativního výsledku zůstává nejednoznačná (absence rozdílu dvou typů léčby, či statisticky poddimezovaná studie?). Díky metaanalýze lze v těchto případech zvýšit sílu studie: pokud kompilace různých rozsáhlých studií nenaznačuje rozdíl ve výsledcích dvou typů léčby, lze předpokládat, že pokud rozdíly existují, jsou patrně klinicky zanedbatelné. Avšak podobně jako v případě skořice, která je-li užita nadměrně, může zkazit celkovou chuť, je třeba použití metaanalýz omezit na rozumnou míru. V této souvislosti je třeba zmínit rozdíl mezi metaanalýzou a systematickým přehledem. U systematického přehledu jsou uvedeny dostupné důkazy s uvedením kritérií, podle kterých byly informace získány. Závěr přehledu bývá do značné míry subjektivně zabarvený, avšak s tou výhodou, že čtenář je seznámen s podmínkami a kritérii vedoucími k zařazení (či vyřazení) vybraných informací. To, že není uveden „digitální“ závěr (např. číslo či grafické znázornění), může být určitým tlakem na čtenáře, aby aktivně vyhodnotil konečný závěr a zaujal vyváženější postoj. Na druhé straně metaanalýza je formalizovaná matematická procedura, založená na přísných předpokladech, která umožňuje předložit údaje v objektivizované podobě. Závěrečným výstupem je číslo či grafická prezentace, svádějící čtenáře k přeskočení různých úvah a k přijetí závěru bez dalších úprav. Samotná metodologie metaanalýz není chybná, nesprávným však může být konkrétní způsob jejich užití. Samotný recept (od Escoffiera) také ještě nezaručuje zhotovení chutného pokrmu.

Výběr přísad – Kvalitní metaanalýza může být realizována pouze na podkladě vysoce kvalitních studií, nejlépe randomizovaných kontrolovaných. Pokud jsou takovéto studie statisticky poddimenzované, může být jejich kompilace ve formě metaanalýzy přínosem. Nedostatek kvalitních studií nelze nahradit metaanalýzou, tak jako pro zhotovení kvalitního pokrmu jsou nezbytné kvalitní suroviny. Při velmi malém počtu kvalitních studií hrozí vznik malých metaanalýz, jejichž závěry mohou být přeceňovány. Pokud dochází ke změně závěrů metaanalýzy při přičlenění či vypuštění jedné studie, nabízí se otázka, jaká je skutečná cena výsledků. Je možno předpokládat, že situaci dále ovlivňuje určité zkreslení/zaujatost (bias) vůči publikaci studií s negativním výsledkem; studie s tímto typem výsledku pak nejsou do metaanalýzy zahrnuty. Bohužel lze jen obtížně odhadnout, jak významně se tento druh zkreslení uplatňuje.

Okořenit přísady – Jednou z možných cest, jak se vyrovnat s nedostatkem kvalitních studií, je včlenit do metaanalýzy všechny studie, avšak přisoudit jim určitou váhu s ohledem na konečný výsledek. Ačkoli může tato praxe na první pohled budit dojem vědecké objektivity, lze si těžko představit, že zahrnutí špatných studií může vyústit v kvalitní výsledky. Zde se nabízí kulinářská paralela, kdy přidáním zkažených vajec nelze v žádném případě vytvořit chutný pokrm. Kvalitu studií skutečně nelze nahradit kvantitou (nekvalitních) studií. Např. Tonelli a spolupracovníci (Tonelli et al., 2002) v metaanalýze věnované kontinuálním versus intermitentním metodám náhrady funkce ledvin sice vyhodnotili 116 studií, ze kterých však pouze šest mělo charakter randomizovaných kontrolovaných studií a z nich pouze tři byly publikovány in extenso.

Není sýr jako sýr – Metaanalýza by měla kompilovat studie (randomizované kontrolované), které jsou zaměřeny na řešení stejné, dobře definované a vymezené otázky. Ačkoli se tento předpoklad zdá být samozřejmý, dochází často k situaci, kdy jsou sice do metaanalýzy zahrnuty studie porovnávající např. léčbu A s léčbou B, avšak v různých kombinacích s léčbou X, Y a Z. Kompilace různých protokolů tak může vést ke zcela mylným interpretacím.

Špetka harishy – Pokud je k průkazu určité hypotézy zapotřebí velkého počtu pacientů, znamená to, že celkový dopad/účinek je slabý. Výsledky metaanalýz by měly zahrnovat jako doplňkovou informaci údaj o nezbytném počtu léčených či nezbytném rozsahu léčebného účinku. Pokud je udávána hodnota p, je třeba si uvědomit, že tento údaj poskytuje informaci statistickou, nikoli však klinickou. Závěrem je možno uvést, že metaanalýzy mohou mít značnou cenu, pokud jsou použity korektním způsobem.