Využití metody QuantiFERON v diagnostice tuberkulózy u dialyzovaných nemocných

Osoby s chronickým selháním ledvin jsou zvýšeně ohroženy různými infekcemi. Důvodem je porucha imunitního systému, jejíž přesná podstata nebyla dosud objasněna, avšak souvisí s přítomností urémie (Girndt, 1999). Riziko vzniku tuberkulózy (TBC) je u pacientů s chronickým selháním ledvin dle různých studií 8–25krát vyšší než u běžné populace. Odhalit tuberkulózu u těchto pacientů může být poměrně obtížné, neboť bývá nezřídka lokalizována extrapulmonálně a její vývoj probíhá bezpříznakově. S ohledem na útlum imunitního systému vyvstává zvýšené riziko falešně negativních výsledků kožních testů na tuberkulózu (u nás obvykle označeno jako tuberkulinový test či test reakce vůči purifikovanému proteinovému derivátu – PPD test). U hemodialyzovaných pacientů byl popsán zvýšený výskyt kožní anergie na antigeny mikroorganismů, např. kandidy, či původců příušnic či tetanu. Navíc, podobně jako u imunokompetentních pacientů, nelze vyloučit falešnou pozitivitu PPD testu u osob s prodělanou infekcí jinými mykobakteriemi či po vakcinaci BCG. Nově vyvinuté krevní testy by mohly přispět k usnadnění screeningu latentní TBC infekce u pacientů s chronickým selháním ledvin. Principem testu QuantiFERON-TB Gold® (QFT-G) je měření tvorby interferonu-γ (IFN-γ) senzitizovanými lymfocyty poté, co došlo ke stimulaci plné krve TBC antigeny. Další nový diagnostický test, založený na metodě ELISA (ELISPOT), hodnotí počet reaktivních lymfocytů T, které uvolňují IFN-γ při tuberkulózní antigenní stimulaci. Testy vyhodnocují imunitní odpověď na dva antigenní podněty, a to na Culture Filtrate Protein 10 (CFP-10) a na Early Secretory Antigen 6 (ESAT-6), které jsou kódovány RD-1 částí genomu M. tuberculosis (nepřítomného u BCG kmenů či u jiných mykobakterií). Uvedené testy jsou proto pro průkaz latentní TBC infekce specifičtější než PPD test, který je založen na reakci vůči purifikovanému proteinovému derivátu. Do současnosti byly pouze omezené zkušenosti se screeningem latentní TBC infekce u imunosuprimovaných pacientů, včetně pacientů s chronickým selháním ledvin. V roce 2003 byl v hemodialyzačním středisku v Jižní Karolíně zjištěn případ TBC u pacienta; v této návaznosti byl stanoven cíl vyšetřit další pacienty z daného hemodialyzačním střediska na přítomnost latentní TBC infekce novými screeningovými metodami (QFT-G a ELISPOT), resp. standardním PPD testem, a identifikovat faktory ovlivňující pozitivní nálezy.

Studie byla koncipována jako součást multicentrické studie zaměřené na vyhodnocení nových testů detekujících latentní TBC infekce. Studie byla zahájena 11 týdnů poté, co pacient s prokázanou TBC odešel z mateřského hemodialyzačního střediska. Pacientem s prokázanou TBC byl 64letý muž pravidelně hemodialyzovaný třikrát týdně, u kterého se jeden měsíc před diagnózou TBC objevil ascites, následně produktivní kašel. Pro zhoršení stavu byl přechodně dialyzován denně, následně hospitalizován. Podezření na TBC (pleurální výpotky, plicní infiltráty, nález acidorezistentních bacilů v nátěru sputa při mikroskopickém vyšetření) bylo potvrzeno izolací M. tuberculosis z peritoneální tekutiny a sputa. Ze souboru vyšetřovaných byli vyřazeni pacienti léčení v minulosti pro TBC/latentní TBC infekcí či s pozitivním výsledkem PPD testu s indurací ≥ 10 mm. U všech zbylých pacientů hemodyalizačního střediska byly provedeny tři testy na průkaz TBC. Test PPD byl proveden s podáním 0,1 ml purifikovaného proteinového derivátu; 48–72 h po podání byla odečtena kožní reakce a vyhodnocena jako pozitivní v případě indurace ≥ 5 mm. Pro stanovení testů QFT-G a ELISPOT byla pacientům odebrána plná krev před napojením na hemodialyzační přístroj; výsledky byly vyhodnoceny dle dříve popsaných metodik. V odstupu 16 týdnů od expozice TBC byl proveden další odběr krve ke stanovení reprodukovatelnosti testů QFT-G a ELISPOT, podobně byl zopakován PPD test, v případě předchozí pozitivní reakce. Jako pozitivní byli označeni pacienti s pozitivním nálezem při prvním či opakovaném vyšetření jedním ze tří použitých TBC testů. U všech pacientů byla hodnocena možná expozice TBC v závislosti na pravděpodobné míře kontaktu s dialyzovaným pacientem, u kterého byla zjištěna TBC. V úvahu byly brány především dva faktory: a) zda byl hodnocený pacient dialyzován souběžně s pacientem s TBC (ano = kontakt, ne = žádný kontakt), b) v jaké blízkosti k pacientovi s TBC se vyšetřovaná osoba nacházela (žádný kontakt = A, B ≥ 5 m od TBC pacienta, C ≤ 5 m od TBC pacienta).

Do souboru vyšetřovaných pacientů byli zařazeni nemocní dialyzovaní v různých hemodialyzačních směnách (z toho definitivně vyhodnoceno pro test PPD n = 100, pro QFT-G n = 94 a pro ELISPOT n = 97 pacientů). Medián věku byl 55 let (rozmezí 18–90 let), 47/100 pacientů se narodilo mimo USA („cizinci“) a 55/100 pacientů byli muži. Celkem 58/100 pacientů bylo považováno za kontakty, přičemž průměrná doba expozice TBC byla 18 h (rozmezí 1–52 h). Test PPD byl pozitivní u 26 % pacientů, QFT-G byl pozitivní u 22 % pacientů a ELISPOT u 28 % pacientů. Reprodukovatelnost testů (shoda mezi iniciálním a opakovaným testem) byla pro oba nové testy (QFT-G a ELISPOT) 85 %. U pacientů s kontaktem byla zvýšená pravděpodobnost pozitivity nových testů (u QFT-G p = 0,02, u ELISPOT p = 0,04), nikoli však PPD testu (p = 0,7). Pozitivní výsledky PPD testu byly vázány na zahraniční původ pacienta (p = 0,04) a na uskutečnění PPD testu v předchozím roce (p = 0,04). Pozitivní testy IFN-γ jsou úžeji vázány na předchozí expozici TBC než standardní PPD test. Lze předpokládat, že QFT-G a ELISPOT mohou být výhodnými metodami pro detekci TBC u nemocných s chronickým selháním ledvin.