Nízké koncentrace vitaminu D jsou spojeny s nepříznivou prognózou pacientů s chronickým onemocněním ledvin
Ravani P, Malberti F, Tripepi G, et al. Vitamin D levels and patient outcome in chronic kidney disease. Kidney Int 2008, Epub aheat of print on Oct 8.
Deficit vitaminu D je v obecné populaci běžný a je spojen se zvýšeným rizikem hypertenze, diabetu, srdečního selhání a onkologického onemocnění (Hollick, 2007). U hemodialyzovaných pacientů je deficit vitaminu D spojen se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a časnou mortalitou (Wolf et al., 2007) a retrospektivní studie ukázala, že pacienti léčení aktivovaným vitaminem D měli nižší mortalitu než pacienti neléčení (Teng et al., 2005). Přímé důkazy (randomizovaná kontrolovaná studie) pro vliv aktivních metabolitů vitaminu D na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu dialyzovaných pacientů ale zatím chybějí.
Význam snížených koncentrací vitaminu D u pacientů s časnějšími stadii chronického onemocnění ledvin, jak ve vztahu k mortalitě, tak ve vztahu k riziku vývoje terminálního selhání ledvin, je zatím nejasný.
V komentované studii byla sledována prognóza 168 pacientů s chronickým onemocněním ledvin 2.–5. stadia, kteří byli postupně odesláni do nefrologické poradny sloužící spádové oblasti s přibližně 200 000 obyvateli. Žádný z pacientů neměl akutní koronární onemocnění, srdeční selhání, netrpěl zánětlivým ani střevním onemocněním, neměl v anamnéze střevní operaci, netrpěl malabsorpcí a neužíval žádné látky interferující s absorpcí vitaminu D. Pacienti byli pravidelně sledováni v 3.–6. měsíčních intervalech v průměru po dobu 48 měsíců.
Průměrný věk pacientů byl 70 ± 12 let, 63 % z nich byli muži, 26 % mělo diabetes a 58 % mělo v anamnéze kardiovaskulární onemocnění. Celkem 9,5 % pacientů mělo chronické onemocnění ledvin ve 2. stadiu, 40,5 % ve 3. stadiu, 40,5 % ve 4. stadiu a 9,5 % v 5. stadiu. Střední koncentrace 25-hydroxyvitaminu D byla 18,1 ng/ml, střední koncentrace 1,25-dihydroxyvitaminu D byla 18,5 pg/ml. Podíl pacientů s deficitem vitaminu D (koncentrace 25-hydroxyvitaminu D < 15 ng/ml) s progresí chronického onemocnění ledvin postupně stoupal z 25 % ve 2. stadiu až na 56 % v 5. stadiu. Cca 90 % pacientů s koncentrací parathormonu > 100 pg/ml bylo léčeno kalcitriolem, podíl pacientů léčených kalcitriolem byl ale stejný u pacientů s koncentrací 25-hydroxyvitaminu D nižší i vyšší než 15 ng/ml (v obou skupinách cca 21 %).
Vstupní koncentrace 25-hydroxyvitaminu D i 1,25-dihydroxyvitaminu D spolu pozitivně korelovaly a dále pozitivně korelovaly s glomerulární filtrací a kalcémií a negativně s věkem a sérovými fosfáty.
Během doby sledování bylo nutno u 48 pacientů zahájit dialýzu a 78 pacientů zemřelo (52 z kardiovaskulárních příčin, 21 po zahájení dialýzy). Byl hodnocen vliv řady parametrů na mortalitu a vývoj terminálního selhání ledvin. Proteinurie měla významný vliv pouze na riziko vývoje terminálního selhání ledvin. Věk, anamnéza srdečního selhání, kouření, koncentrace C-reaktivního proteinu a albuminu významně ovlivňovaly pouze mortalitu. Po korekci na řadu dalších parametrů byly jedinými nezávislými prediktory jak mortality, tak i rizika vývoje terminálního selhání ledvin jen koncentrace 25-hydroxyvitaminu D a koncentrace sérových fosfátů. Vyšší sérové koncentrace 25-hydroxyvitaminu D o 10 ng/ml byly spojeny s delším přežíváním a delším přežitím bez vývoje selhání ledvin (relativní riziko 0,69). Pokud byly hodnoceny jen kardiovaskulární příčiny mortality a selhání ledvin, byl význam snížených koncentrací 25-hydroxyvitaminu D o něco menší (relativní riziko 0,77) a význam fosfatémie o něco vyšší (relativní riziko 1,84).
Komentář
- Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, Klinika nefrologie 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Literatura
- De Boer IH, Ioannou GN, Kestenbaum B, et al. 25-hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).Am J Kidney Dis 2007;50:69–77.
- Hollick MF. Vitamin D deficiency.N Engl J Med 2007;357:266–281.
- Jacob AI, Sallman A, Santiz Z, et al. Defective photoproduction of cholecalciferol in normal and uremic humans.J Nutr 1984;114:1313–1319.
- Ritter CS, Ambrecht HJ, Slatopolsky E, et al. 25-hydroxyvitamin D(3) suppresses PTH synthesis and secretion by bovine parathyroid cells.Kidney Int 2006;70:654–659.
- Teng M, Wolf M, Ofsthun MN, et al. Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study.J Am Soc Nephrol 2005;16:1115–1125.
- Voormolen N, Noordzij M, Grootendorst DC, et al. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients.Nephrol Dial Transplant 2007;22:2909–2916.
- Wolf M, Shah A, Gutierrez O, et al. Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72:1004–1013.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: chronické renální selhání
Komentovaná studie potvrdila, že deficit vitaminu D je významný již u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v 2.–5. stadiu a že koncentrace jak 25-hydroxyvitaminu D, tak 1,25(OH)2 vitaminu D klesají paralelně s poklesem glomerulární filtrace. Hlavním přínosem této práce ale je, že poprvé ukázala, že koncentrace 25-hydroxyvitaminu D u dosud nedialyzovaných pacientů s chronickou renální insuficiencí negativně korelují s rizikem terminálního selhání ledvin a kardiovaskulární morbiditou a mortalitou.
Nedostatek vitaminu D je běžný i v obecné populaci a souvisí mj. s expozicí slunci, etnikem, věkem, přítomností diabetu 2. typu a obezity (Hollick, 2007). Vysoký výskyt deficitu vitaminu D v komentované studii u pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí zřejmě souvisí s věkem pacientů (p < 0,001), nižší koncentrace byly také v této studii nalezeny u diabetiků (p = 0,007) a u žen (p = 0,021). Zdá se ale, že ani tyto faktory nevysvětlují zcela vysoké procento deficitu vitaminu D. Bohužel, ani v této studii, ani ve studii Wolfa et al., (2007) u dialyzovaných pacientů nebyly vyšetřeny koncentrace 25-hydroxyvitaminu D u vzorku obecné populace žijící ve stejných lokalitách, takže v těchto studiích není možné přesně posoudit vliv chronické renální insuficience na výskyt deficitu vitaminu D.
Jedním z dalších faktorů přispívajících k vysokému riziku deficitu vitaminu D u pacientů s chronickým selháním ledvin může být mj. i snížená kožní produkce prekursoru 25-hydroxyvitaminu D cholekalciferolu (Jacobe et al., 1984). Sérové koncentrace 25- hydroxyvitaminu D také negativně korelují s proteinurií i v rámci subnefrotických hodnot (De Boer et al., 2007). Je také možné, že u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří mají sníženou aktivitu renální 1α-hydroxylázy, je koncentrace aktivního metabolitu 1,25(OH)2 vitaminu D více závislá na koncentraci 25-hydroxyvitaminu D než u zdravých osob. Důsledkem snížených koncentrací 25-hydroxyvitaminu D je zvýšená produkce parathormonu, která vzhledem k přítomnosti 1α-hydroxylázy v buňkách parathyreoidey není závislá na extraparathyreoidální produkci kalcitriolu – 1,25(OH)2 vitaminu D (Ritter et al., 2006).
V této studii i nedávno publikované studii u dialyzovaných pacientů (Wolf et al., 2007) byly sérové koncentrace 25-hydroxyvitaminu D (z ne zcela jasných příčin) lepším prediktorem mortality než sérové koncentrace 1,25(OH)2 vitaminu D.
Kromě sérových koncentrací 25-hydroxyvitaminu D byla jediným dalším významným prediktorem úmrtí a progrese renální insuficience fosfatémie (ve shodě s jinou nedávno publikovanou evropskou studií – Voormolen, 2007). I když je zřejmé, že v observačních studiích nelze nikdy zcela vyloučit riziko dalších (neidentifikovaných) faktorů, je pravděpodobné, že nedostatek 25-hydroxyvitaminu D skutečně hraje významnou roli jak v progresi renální insuficience, tak v mortalitě pacientů s chronickým onemocněním ledvin.
Hlavní předností komentované studie je dlouhá doba sledování a použití proměnných opakovaně měřených v průběhu sledování (ne pouze vstupních parametrů). Hlavním omezením komentované studie je relativně malý soubor vyšetřených osob pouze bělošského původu. Při interpretaci dat jistě také nelze zcela vyloučit možnost, že nebyly vzaty v úvahu další (event. i zatím neidentifikované faktory), které mohou vliv sérových koncentrací 25-hydroxyvitaminu D na mortalitu a progresi chronické renální insuficience oslabit, event. zcela eliminovat.
Recentní studie (komentovaná studie a Wolf et al., 2007) ukazují, že deficit vitaminu D nemá u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vztah pouze k sérové hladině parathormonu, ale také k dalším renálním a kardiovaskulárním parametrům.
Definitivní odpověď na otázku, zda je deficit vitaminu D jedním z významných modifikovatelných kardiovaskulárních a renálních rizikových faktorů, může dát jen randomizovaná kontrolovaná studie zaměřená na ovlivnění těchto parametrů podáváním aktivních metabolitů vitaminu D.