Akutní poškození ledvin: změna nomenklatury, definic a epidemiologie

V posledních letech byl zaznamenán rychlý růst poznatků v molekulárně genetické oblasti, který umožnil přesnější určení časných fází tzv. funkčního poškození ledvin ischemického či toxického původu. Účinná léčba byla již v těchto iniciálních stadiích potvrzena v řadě experimentálních modelových situací a začíná se postupně používat též v klinické nefrologii.

Klíčové je pochopení vzájemné interakce mezi příčinou vedoucí k poškození makroorganismu, tvorbou mediátorů i odpovědí samotné ledvinné tkáně. Ovlivnění tkáňových mediátorů je často limitováno pozdním rozpoznáním poškozujícího procesu i prefixovanou genetickou determinací imunitní odpovědi.

Z historického hlediska byl pojem akutní selhání ledvin (ASL) poprvé jednoznačně definován v monografii Homera W. Smitha „The kidney – structure and function in health and disease“, která byla vydána v roce 1951. V tehdejším pojetí bylo akutní selhání ledvin vždy spojeno s anurií, pro kterou doporučovali konzervativní postup: omezení tekutin, bilance elektrolytů, udržení cirkulační stability. Později s rozvojem dialyzačních metod byla upravena léčebná strategie a kontinuální metody umožnily optimální úpravu hydratace. Je známo, že při pre-renálním postižení spojeným s hypoperfuzí se odpověď tkáně vyvíjí hodiny až dny, a proto definice ASL zachycuje pouze pozdní stadia. Na základě rozsáhlé diskuse vedené v posledním desetiletí byla vypracována tzv. vancouverská kritéria a místo pojmu ASL se nově užívá termín „acute kidney injury“ (AKI), tj. akutní poškození ledvin. Ze základní charakteristiky definující stadium poškození jsou považovány hodnoty sérového kreatininu a diurézy. Tzv. RIFLE kritéria (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) určují dle hodnot zmíněných dvou veličin zařazení do jednotlivých stadií, přičemž první tři stadia (R, I, F) se dělí na oligurickou a non-oligurickou formu. Při oligurické formě ve stadiu „Risk“ klesá glomerulární filtrace v průběhu prvních sedmi dní o 25 % či sérová koncetrace kreatininu stoupne o 50 %. Při oligurické formě AKI klesá výdej moči pod 0,5 ml/kg/h v délce minimálně šesti hodin.

Ve stadiu „Injury“ při neoligoanurické formě klesá glomerulární filtrace pod 50 % normální hodnoty nebo se sérová koncentrace kreatininu zvýší dvojnásobně. Při oligurické formě AKI klesá diuréza pod 0,5 ml/kg/h minimálně 12 hodin.

Ve stadiu „Failure“ při neoligoanurické formě klesá glomerulární filtrace pod 75 % nebo se sérová koncentrace kreatininu trojnásobně zvýší (resp. přesáhne hodnotu 4 mg% (354 μmol/l) při vzestupech větších minimálně o 0,5 mg% (44,2 μmol/l). Při oligoanurické formě je diuréza v tomto stadiu trvale pod 0,5 ml/kg/h a vede k anurii delší než 12 hodin (anurie = celková denní diuréza < 100 ml/den).

Poslední stadia jsou společná: „Loss“ znamená ireverzibilní či perzistující AKI delší než 4 týdny a „End-stage kidney disease“ úplné selhání ledvin přesahující tři měsíce.

Z hlediska epidemiologického je zřejmé, že změna nomenklatury je spojena se změnou prevalence a incidence akutního renálního poškození, které mnohonásobně narůstá. V britské studii dle staré definice byla incidence ASL kolem 22 případů/milion obyvatel, při nové znamenala 175 případů/milion obyvatel (při kreatininu > 500 μmol/l). V analogické skotské studii bylo dle původní definice ASL 50 případů/milion obyvatel (počty dle užití náhrady funkce ledvin) ve srovnání se 102 případy/milion obyvatel při sérové koncentraci kreatininu ≥ 500 μmol/l či dokonce 620/milion obyvatel při koncentraci kreatininu ≥ 300 μmol/l. Zvláště výrazné rozdíly se mohou objevit v zemích tropického pásma, kde jsou nejčastější příčinou AKI průjmovitá onemocnění, infekční choroby či biologické nefrotoxiny (např. hadí jed).

Pokud jde o akutní poškození ledvin u hospitalizovaných nemocných, výskyt činí 5–7 % všech hospitalizací, což v přepočtu znamená 5–10krát vyšší výskyt ve srovnání s běžnou populací.

Incidence pooperačního AKI klesá, zatímco stoupají počty nemocných s HIV, akutní tubulární nekrózou (ATN) po transplantaci či po kardiální resuscitaci.