Kardiorenální syndrom a dekompenzace srdečního selhání: jak zacházet s diuretiky?

Interpretaci výsledků studie a jejich dopad na stávající klinickou praxi rozdělme do dvou skupin. Kontinuální a bolusové podávání furosemidu je z pohledu ústupu symptomů a renálních funkcí dle komentované studie srovnatelné. Tento závěr je poměrně neočekávaný, protože předchozí menší studie dokumentovaly větší účinnost kontinuální aplikace. Ta má i své přinejmenším teoretické výhody fyziologické. Na rozdíl od kontinuální aplikace je bolusové podání furosemidu spojeno s větší aktivací neurohormonální odpovědi (osy renin‑angiotensin‑aldosteron a sympatického nervového systému) a s ní související renální retencí sodíku. Zůstává otázkou, do jaké míry jsou srovnatelné výsledky těchto dvou přístupů ovlivněny vyšší dávkou furosemidu v bolusové skupině a skutečností, že díky přiřazení kontinuální placebové infuze bolusové skupině strávili tito pacienti větší čas v klidu na lůžku, než lze očekávat u bolusové skupiny neomezené pohybem. Samotná imobilizace mohla ovlivnit diurézu a výsledky studie. Složitější je interpretace výsledků, které vyplývají ze srovnání nízce a vysoce dávkovaného furosemidu. Studie naznačila řadu trendů ve prospěch vyšších dávek furosemidu. Ty zahrnovaly nejen lepší výsledky v subjektivním hodnocení symptomů, ale rovněž větší negativní tekutinovou bilanci či výraznější pokles natriuretických peptidů. Ačkoli byly tyto přínosy vyšších dávek vykoupeny větším počtem pacientů se zhoršením funkce ledvin, je nutno dodat, že toto zhoršení bylo pouze přechodné a bez jakéhokoli zřetelného signálu klinicky významných konsekvencí v následujících 60 dnech. Tato skutečnost může být významnější než na první pohled obecné hlavní závěry studie. V klinické praxi není neobvyklé, že zhoršení renálních funkcí připisované příliš agresivní diuretické léčbě vede k defenzivnější strategii s redukcí diuretické terapie. Výsledkem je pak nedostatečná kontrola kongesce. Ta se ovšem ukazuje jako prioritní cíl v léčbě kardiorenálního syndromu a její špatná kontrola je dle prvních signálů spojena s horší postnemocniční mortalitou této populace nemocných (Testani et al., 2010). Naopak, úspěšné dosažení dekongesce (zřejmě i na úkor přechodného zhoršení funkce ledvin navozené diuretickou léčbou) zasahuje příznivě do mechanismů kardiorenální dysfunkce. Redukce preloadu zlepšuje geometrii srdečních komor, snižuje frakci funkční mitrální regurgitace, příznivě ovlivňuje renální žilní hypertenzi, a tím renální kongesci. Je pochopitelně nutné připustit i skutečnost, že schopnost dosažení či nedosažení kompletní dekongesce může reflektovat pokročilost základního onemocnění. Uvedené výsledky rovněž nabízejí úvahu, že vliv poklesu renálních funkcí na osud pacientů se srdečním selháním může být determinován nikoli samotným výskytem snížené glomerulární filtrace, ale především mechanismy, které k renální dysfunkci vedou. Jinými slovy, pokles glomerulární filtrace navozený léčbou nemusí mít takové nepříznivé důsledky, jaké má renální dysfunkce, která je projevem progrese syndromu srdečního selhávání. Závěry komentované studie je nutno rovněž vnímat i v kontextu dalších omezení. Lze například diskutovat, zda subjektivní vyhodnocení účinnosti jednotlivých strategií je dostatečně senzitivní nástroj k detekci významných rozdílů. Jiným aspektem je absence vyhodnocení skutečně dlouhodobých důsledků různých přístupů k léčbě. V neposlední řadě je důležité zmínit, že studie nezahrnovala pacienty se vstupní sérovou koncentrací kreatininu ≥ 265 μmol/l ani pacienty, u nichž dochází k významné rezistenci k diuretické léčbě. Na tyto pacienty nelze výsledky studie automaticky přenést. Tato skupina představuje mimořádnou výzvu v klinické praxi a velmi často je nutno, i s přihlédnutím k etickým aspektům, volit alternativní invazivní způsoby, např. kontinuální hemodialyzační a ultrafiltrační léčbu. Přes uvedené limity je komentovaná studie zcela zásadním odrazovým můstkem nejen pro klinickou praxi, ale i pro další výzkum, zaměřený na optimalizaci a zejména dlouhodobé důsledky rutinně používaných terapeutických postupů. Je pravděpodobné, že definování cílů léčby (např. kontrola kongesce) je důležitější než způsob (např. kontinuální versus bolusové diuretikum) či rychlost jejich dosažení. Strategie diuretické terapie u nemocných s kardiorenálním syndromem by měla tuto skutečnost odrážet.