Kvalita života a kvalita dialýzy
Panagua R, Amato D, Vonesh E, Guo A, Mujais S. Health-related quality of life predicts outcomes but is not affected by peritoneal clearance. The ADEMEX trial. Kidney Int 2005; 67:1093–1104.
Kvalita života se stala jedním z kritérií, podle nichž hodnotíme účinnost a úspěšnost terapie nejrůznějších patologických stavů a nemocí. Posuzování kvality života má svá pravidla a metody, které jsou přesně stano veny a standardizovány. Opírají se buď o subjektivní výpo věď pacienta, či o vyjádření jiné osoby (lékař, sestra). Tzv. subjektivní posouzení (to, jak kvalitu svého života vnímá pacient) je považováno za důležitější a více informativní, než jak posuzuje kvalitu života pacienta jiná osoba.
Termín HRQOL (Health Related Quality of Life) vypovídá o tom, jaký vliv má na kvalitu života nemoc jako taková. Při terminálním selhání ledvin (ESRD) je kvalita života obvykle snížena. Kromě vlastního onemocnění k tomu přispívá například přidružená nemocnost (komorbidita), stav výživy, anémie, zánět a řada dalších okolností, včetně věku a socioekonomického stavu (Khan 1998, Sesso 2003). Zároveň recipročně platí, že QoL (kvalita života zjištěná validizovanou metodikou) je prediktorem pozdější mortality i morbidity (hospitalizací) pacientů léčených pro selhání ledvin. Determinanty kvality života jsou analogické u hemodialyzovaných i peritoneálně dialyzovaných pacientů. Pacienti s úspěšně transplantovanou ledvinou mají kvalitu života vyšší než dialyzovaní a v některých složkách se přibližují zdravým lidem.
Adekvátní dialyzační léčba je spojována se zlepšením prognózy, ale sledování vlivu adekvátnosti dialýzy (dialyzační dávky) na kvalitu života dosud nepřineslo jednoznačné závěry. Předkládaná studie porovnává kvalitu života u dvou skupin peritoneálně dialyzovaných pacientů, tj. zjišťuje, zda se liší kvalita života u pacientů s rozdílnou intenzitou dialýzy (rozdílnou dialyzační dávkou vyjádřenou jako týdenní clearance endogenního kreatininu). Jde o randomizovanou, prospektivní a kontrolovanou studii. Sledování kvality života představuje jen jeden ze sledovaných parametrů, primárním parametrem bylo sledování mortality a morbidity. V tomto pojetí je protokol studie a jeho výsledky dobře znám – jde o studii ADEMEX (ADEquacy of peritoneal dialysis in MEXico). Tato studie byla specificky navržena ke sledování efektu stoupající clearance malých solutů na různé charakteristiky osudu pacientů, včetně kvality života.
Celkem bylo do sledování zahrnuto 965 pacientů léčených metodou CAPD. Zařazení proběhlo v letech 1998–1999, studie byla ukončena v květnu 2001, kdy poslední randomizovaný pacient dokončil dvouleté období sledování, tj. všichni pacienti byli sledováni nejméně dva roky. Randomizací vytvořená kontrolní skupina (n = 484) byla dialyzována standardním způsobem (čtyřikrát denně 2 litry dialyzačního roztoku), intervenovaná skupina (n = 481) měla základní CAPD režim modifikovaný s cílem dosažení týdenní clearance kreatininu vyšší než 60 litrů za týden.
Byl použit dotazník KDQOL (Kidney Disease Quality Of Life). Tento dotazník představuje komplexní instrument k posouzení širokého kontextu kvality života (QoL). Kombinuje generický instrument SF-36 („short form“ dotazník, zjišťující obecně kvalitu života bez ohledu na podstatu onemocnění) se specifickým instrumentem zaměřeným cíleně na onemocnění ledvin. Parametry kvality života (QoL) byly vyšetřovány při zahájení studie, dále za 6, za 12 a za 24 měsíců terapie.
Pacienti obou skupin byli na počátku sledování zcela srovnatelní (etiologie ESRD, parametry dialýzy, biochemické ukazatele, sumární skóre ukazatelů kvality života). Průměrný věk v obou skupinách byl 47 let, 42 % pacientů bylo diabetiků, průměrná délka dialyzačního léčení před zahájením studie byla 13 měsíců, nově do dialyzačního léčení vstoupilo 42 % pacientů. Více než 50 % pacientů zahajovalo dialyzační léčení při clearance endogenního kreatininu nižší než 1 ml/min (0,0167 ml/s)(!). Iniciální hodnoty celkové týdenní peritoneální clearance kreatininu byla 44 litrů/týden, index Kt/V 1,59 (započtena pouze peritoneálně dialyzační část). Koncentrace albuminu v séru byla 29 g/l a koncentrace hemoglobinu 90 g/l.
U intervenované skupiny bylo denní množství napouštěného dialyzačního roztoku zvyšováno s cílem dosažení celkové týdenní clearance kreatininu 60 litrů/týden. V průběhu sledování se tedy obě skupiny v tomto parametru statisticky významn ě lišily: peritoneální clearance kreatininu/týden byla 46 ± 0,45 litrů/týden u kontrolní skupiny (tj. u pacientů provádějících po celou dobu sledování čtyři výměny dialyzačního roztoku denně) a 57 ± 0,48 l/ týden pro intervenční skupinu (p < 0,001). Analogický rozdíl byl i u hodnot Kt/V (1,62 ± 0,02 vs. 2,13 ± 0,02; p < 0,001). Během dvou let sledování poklesla reziduální funkce ledvin, pokles byl v obou skupinách shodný (0,20 ml/min, tj. 0,033 ml/s).
Opakované vyšetření kvality života ukázalo v intervenované skupině určité zlepšení v oblasti fyzické (funkční) složky po půl roce sledování. V dalším období tento rozdíl již zaznamenán nebyl a lze říci, že kvalita života při posouzení metodou KDOQL nezávisela na dialyzační dávce. Nebylo prokázáno, že zvýšení účinnosti dialýzy pro odstraňování malých molekul zvyšuje kvalitu života v dvouletém sledovaném období.
Podstatným zjištěním studie však byla souvislost kvality života s prognózou pacientů. Pacienti byli rozděleni do poskupin podle skóry fyzikální komponenty kvality života (parametr PCS – physical score summary). Hranicí byla průměrná hodnota všech vyšetřených, která představovala 37,5 (pro srovnání – test je standardizován tak, že průměr u zdravé populace dosahuje skóre 50, s přípustnou odchylkou ±10). Přežívání pacientů po dvou letech sledování bylo výrazně vyšší u těch, kteří měli PCS vyšší. Rozdíl byl patrný již po jednom roce a po dvou letech představoval přibližně 60 % vs. 80 %, statistická významnost rozdílu byla p < 0,0001. Stejný rozdíl a stejná statistická významnost byla zaznamenána pro MCS (mental score summary) a rovněž pro celkové skóre kvality života vztažené k selhání ledvin (tzv. KDCS, kidney disease summary score). Klíčovým zjištěním je, že tento rozdíl v prognóze byl zcela identický v intervenované i kontrolní skupině, jinými slovy, dialyzační dávka neovlivnila kvalitu života a ani prognózu pacienta. Faktorem, který byl spojen s horší prognózou, byla nižší kvalita života při zahájení studie.
Komentář
- Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., Nefrologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Literatura
- Khan IH. Comorbidity: The major challenge for survival and quality of life in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1998;13:76–79.
- Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, et al. Health related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Kidney Int 2003;64:605–615.
- Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis. ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307–1320.
- Sesso R, Rodrigues-Neto JF, Ferraz MB. Impact of socioeconomic status on the quality of life of ESRD patients. Am J Kidney Dis 2003;41:186–195.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: hemodialyzační léčba; karcinom ledvin
Kvalitu života posuzujeme ve třech složkách: fyzikální, psychosociální a duševní. V kontextu kvality života jsou neoddělitelně spojeny. Všechny tyto tři „domény“ mají celou řadu jednotlivých komponent a byly vyvinuty postupy, jak je stanovovat a kvantifikovat.
K velmi jednoduchým, použitelným v denní praxi a přitom pro orientaci dostatečně vypovídajícím patří Karnofsky Performance Scale, ta ovšem není specifickou metodou pro nemoci ledvin a selhání funkce ledvin (patří ke „generickým“ metodám). Další dosti známou metodou je SF-36. Podrobné vyšetření umožňuje instrument KDQOL. Generická složka SF-36 zahrnuje osm položek, týkajících se celkového, fyzického a duševního zdraví. Druhá část, označovaná jako KDQ, zahrnuje 11 položek, vztažených již přímo k základnímu onemocnění (selhání ledvin a jeho léčba).
Dotazník kvality života KDQOL je považován za nejkomplexnější instrument. Využívá se zejména při podrobnějších sledováních a studiích. Považuje se za vysoce validní, vypovídá ve svém celku o všech dimenzích kvality života: fyzikální komponentě (funkční zdatnost, bolest, únava a mnoho dalších podsložek), psychické a sociální (včetně například kognitivních funkcí, deprese, kvality sociálních interakcí atd).
Studie ADEMEX navázala na závěry studie CANUSA. Měla ověřit vliv dialyzační dávky na mortalitu. Jak známo, tuto souvislost neprokázala. Avšak v detailnějším rozboru upozornila na význam bilance vody a sodíku, neboli na skryté riziko převodnění peritoneálně dialyzovaných pacientů, zejména těch, kteří mají vysokou propustnost peritonea. Ti totiž „dobře dialyzují“, avšak „špatně ultrafiltrují“. Zdánlivě dostatečná dialyzační dávka tak u nich může být spojena s převodněním, jehož negativní důsledky převáží nad pozitivem vyplývajícím z odstranění katabolitů. Za pozornost též stojí, že základní laboratorní parametry (albumin, hemoglobin) byly podstatně nižší, než považujeme za doporučené, resp. požadované. Nelze vyloučit, že se mohly na výsledcích kvality života odrazit.
Práce pro srovnání uvádí i výsledky sledování kvality života ve studii DOPPS (Mapes, 2003). Při grafickém znázornění je skóre složek zahrnutých v dotazníku SF-36 (tj. nespecifických pro onemocnění ledvin) ve studii DOPPS vyšší, avšak skóre vztahující se k onemocnění ledvin (KDCS) bylo vyšší ve studii ADEMEX, rozdíly však nejsou statisticky zhodnoceny. Obě studie však shodně konstatují, že kvalita života je vlastně ukazatelem další prognózy pacienta. Kvalita života, jak uvedeno, je dána pacientovou percepcí, a nemusí být tedy patrna při klinickém vyšetření. Vyšetření kvality života některou ze standardizovaných metod by mělo být součástí klinické praxe. Výsledky by měly být východiskem k opatřením a úsilí, které by pacientovu kvalitu života cíleně zlepšovalo.