Plazmaferézy u nemocných s rizikem rekurence FSGS v transplantované ledvině

Gogh RY, Yango AF, Morrissey PE, Monaco AP, Gautam A, Sharma M, McCarthy ET, Savin VJ.. Preemptive plasmapheresis and recurrence of FSGS in high-risk renal transplant recipients. Am J Transplant 2005;5:2907–2912.

Rekurence fokálně-segmentální glomerulosklerózy (FSGS) po transplantaci ledviny se odhaduje na 20–30 %. Většina těchto případů se vyskytne během prvního roku a řada případů recidiv se manifestuje během prvních dnů po transplantaci. V případě druhých transplantací FSGS recidivuje v 80 % případů, pokud byla přítomna i ve štěpu prvním. Rychlý vznik proteinurie v některých případech po transplantaci ledviny dává tušit, že existuje kauzální příčina odpovědná za propustnost glomerulu. Zatím bohužel zůstává struktura tohoto tzv. permeabilního faktoru (FSPF) neznáma. Pravděpodobně jde o malý glykoprotein, který je přítomný v plazmě v malých koncentracích a který může být vázán i na plazmatické bílkoviny. Jako jediný možný terapeutický počin byly popsány plazmaferézy nebo imunoabsorpce, které FSPF z oběhu odstranily. I když mnoho jednotlivých případů bylo úspěšně léčeno plazmaferézou nebo imunoabsorpcí v časném pre- a posttransplantačním období, dosud nebyla provedena žádná studie, která by popsala jejich efekt u většího počtu pacientů.

Práce Gohna a spol. sledovala deset nemocných s primární FSGS, kteří podstoupili transplantaci ledviny v letech 1999–2003. Imunosupresivní režim se skládal z indukce polyklonální protilátkou ATG (pro kadaverózní štěpy) nebo anti-CD25 monoklonální protilátkou (pro štěpy od žijících dárců) spolu s tacrolimem, mykofenolát mofetilem a steroidy. Všichni nemocní byli léčeni osmi plazmaferézami v prvních 14 dnech po transplantaci ledviny. V případě transplantací od žijících dárců byly plazmaferézy prováděny týden před a týden po transplantaci ledviny.

Průměrný věk nemocných byl 35 let, žen bylo šest. Šest nemocných podstoupilo retransplantaci z důvodů rekurence FSGS v předchozím štěpu. Sedm nemocných mělo nekomplikovaný pooperační průběh. Tři z těchto nekomplikovaných nemocných mělo anamnézu předchozí rekurence FSGS a čtyři nemocní měli anamnézu rychlého průběhu primárního onemocnění do terminálního selhání ledvin. V prvním roce byla proteinurie v této podskupině 190–800 mg/den. U tří nemocných ale došlo k rekurenci onemocnění (proteinurie 4–10 g/den). Tito nemocní měli i nižší glomerulární propustnost pro albumin ověřenou pokusem na zvířeti. Pouze u jednoho nemocného se vyvinula recidiva onemocnění bezprostředně po transplantaci ledviny. Všichni nemocní s prokázanou rekurencí byli léčeni dalšími plazmaferézami, u dvou z nich se proteinurie snížila < 2 g/den, jeden nemocný byl refrakterní k terapii. Autoři nenašli žádný vztah mezi rekurencí FSGS a vznikem akutní rejekce.

Tato studie tak na malé skupině nemocných prokázala, že preemptivní plazmaferézy mohou poskytnout určitou ochranu před rekurencí FSGS i ve skupině velmi rizikových nemocných.

Komentář

Fokálně segmentální glomeruloskleróza (FSGS) patří mezi glomerulonefritidy, které po transplantaci ledviny často recidivují. Na rozdíl například od rekurence IgA nefropatie, která recidivuje v transplantované ledvině v delším období od transplantace a přitom nezpůsobuje závažnější komplikace, FSGS se poměrně často vyvine ve štěpu dříve (Floege, 2004). Tato rekurence může mít přitom často klinicky závažné projevy – nefrotický syndrom a rychlou progresi onemocnění do selhání funkce štěpu. V současnosti je známo, že familiární formy FSGS recidivují po transplantaci zřídka, sporadicky se vyskytující FSGS ale mohou recidivovat častěji. Nemocní s mutací genu pro podocin mohou mít riziko vysoké. Nejhůře jsou na tom asi ti s multifaktoriální etiologií onemocnění. Přehledné schéma posuzující rizika rekurence publikoval v letošním roce Vincenti (Vincenti, 2005) (viz obrázek). Každopádně přítomnost dosud známých rizikových genetických variant nevysvětluje zcela klinická pozorování.

Z klinické praxe je známo, že rekurencí FSGS ve štěpu jsou více ohroženi nemocní, kteří měli závažný nefrotický syndrom a rychlou progresi renálního selhání. Zařazení těchto, často mladých, nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny proto může být diskutabilní. V rozhodování může pomoci uvedené genetické vyšetření ještě před zařazením do čekací listiny k transplantaci. Jinou z teoretických možností je prokázat přítomnost permeabilního faktoru in-vitro tak, že se sérum pacientů a bovinní albumin přidá k izolovaným glomerulům od laboratorního potkana. Zvýšení propustnosti pro albumin se projeví snížením účinného onkotického gradientu a zmenšením expanze kapilár, pozorované pomocí videomikroskopie (Savin, 1992).

Postup autorů komentované studie byl ale jinak velmi praktický a úvaha jednoduchá. Pokud je permeabilní faktor přítomen v krvi nemocných v okamžiku transplantace, je výhodné jej odstranit bezprostředně po transplantaci (v případě transplantací od žijících dárců ještě před transplantací) a nečekat až na vznik proteinurie. K tomuto účelu slouží buď plazmaferézy nebo imunoabsorpce. Vzhledem k počtu předpokládaných výměn plazmy (8–10) vychází z těchto dvou metod zatím levněji plazmaferéza.

V našem Transplantačním centru jsme provedli desítky transplantací ledvin u nemocných s FSGS. Viděli jsme řadu případů opakované rekurence onemocnění, a proto – podobně jako ostatní centra – doporučujeme dosud první transplantaci všem nemocným s FSGS a až klinický průběh po transplantaci napoví, zda jsou i vhodnými kandidáty k retransplantaci.

Výsledky této komentované pilotní studie jsou tak nadějí pro ty nemocné, kteří jsou v chronickém dialyzačním programu, a retransplantace pro ně – vzhledem k vysokému riziku – dosud nepřipadala v úvahu. Je ale třeba poznamenat jednu důležitou skutečnost. Jedná se o finančně velmi náročnou a z pozice nemocnice neziskovou proceduru. Vzhledem k tomu, že se naše výsledky vždy zlepšují jen za cenu daleko vyšších ekonomických nákladů, stojíme před etickým dilematem, zda můžeme tuto léčbu nabídnou v současné chvíli i našim nemocným. Lékaři by ale neměli být těmi, kteří budou tento rozpor řešit, protože pokud můžeme našim nemocným pomoci, je naší povinností tak učinit.

Literatura