Přetrvávající hyperparatyreóza po transplantaci ledviny a osud štěpu

Prezentovaná práce je snad první, která na takto velkém souboru sledovala, zda celkem obvyklá perzistující SHPT po TxL představuje pro pacienta a jeho štěp riziko, či zda jde pouze o přidruženou okolnost. Určité informace nyní máme. Samotná komentovaná metaanalýza však nepřináší průkaz, ale podnět. Podnět pro navazující studie, které by však již neměly mít současné metodické limity. Ty zahrnovaly dokonce i chybějící univerzální definici perzistující SHPT, rozdílné schéma laboratorních odběrů v časovém odstupu od TxL, nezaznamenané přispívající faktory progrese (funkce štěpu v čase) a další. Důležité je pochopitelně prospektivní uspořádání.

Na druhou stranu přínosem práce je poskytnutí podkladů k aktivnějšímu přístupu k této každodenní problematice. Výsledky podporují představu, že perzistující HPT po TxL může nepříznivě ovlivňovat štěp i pacienta neboli že není pouhou laboratorní abnormalitou. Jaké jsou mechanismy souvislosti mezi ztrátou štěpu a hyperparatyreózou? Především se organismus musí vyrovnat s vyšším cirkulujícím množstvím vápníku neboli s hyperkalcemií a často i s hyperkalciurií, která se může odrazit v precipitaci vápníku v renální tkáni. Může se rozvinout nefrokalcinóza s poškozením tubulů a intersticia a v konečném důsledku s jejich fibrotizací. Uplatňuje se i hemodynamický a profibrotický účinek PTH. Samotná koncentrace PTH tedy ještě nemusí být známkou skutečného poškození a je ji třeba hodnotit v souvislosti s kalcemií, kalciurií, fosfatemií a fosfaturií. Hlavním patofyziologickým momentem poškození parenchymu je hyperkalciurie, ale ani kalciurie jako taková není zcela spolehlivá. I za podmínek normokalciurie může k nefrokalcinóze docházet a taková normokalciurie vlastně ukazuje, že kalcium, které se deponuje ve tkáni, již není obsaženo v moči. Účastníkem celého procesu je kalcium‑senzitivní receptor (CaSR). Je přítomen i v renálních tubulech a je důležité vědět, že kalcimimetika sice snižují kalcemii (a koncentraci PTH), avšak za cenu zvýšení obsahu vápníku v moči neboli za cenu hyperkalciurie.

Výsledky sice podporují systematické sledování hodnot PTH a parametrů minerálového metabolismu po transplantaci a aktivní vyhledávání nemocných s přetrvávající hyperparatyreózou, ale k samotnému terapeutickému řešení návod nedávají. Proto doplňujeme text ještě o jinou práci zaměřenou na srovnání dvou způsobů korekce SHPT (kalcimimetika nebo paratyreoidektomie) ještě před transplantací.1 Soubor 5 094 osob s daty z amerického registru transplantací (SRTR) a databáze Medicare byl sledován tři roky po TxL, vyhodnocení dat bylo retrospektivní. Všichni měli léčenou SHPT v předtransplantačním období (v 96 % kalcimimetika, ve 4 % paratyreoidektomie [PTX]). Sledovány byly ukazatele jako rozvoj terciární hyperparatyreózy po TxL, opožděný rozvoj funkce štěpu, akutní rejekce, selhání štěpu a úmrtí v době sledování.

Výsledky potvrdily, že PTX před transplantací velmi významně sníží riziko posttransplantační terciární hyperparatyreózy. Všechny detailní analýzy byly v tomto směru ve shodě a dokumentují přínos chirurgické PTX ještě před transplantací, pokud je hyperparatyreóza závažná a není předpoklad, že se po TxL upraví. Navíc u pacientů bez PTX může nutnost PTX v čase nastat, ať již časně po TxL, či i později. Pacienti, kteří podstoupili PTX ještě před transplantací, měli numericky méně časté fraktury a kardiovaskulární příhody, rozdíl však nebyl statisticky významný. Časné ani dlouhodobé výsledky samotných transplantací se však nelišily, a to ani ve výskytu opožděné funkce štěpu či akutní rejekce, a nebyl rozdíl ani v mortalitě a v celkovém selhání štěpu či selhání štěpu hodnoceném jako DCGF.

Výsledky podporují představu, že úspěšnější kontrola SHPT před transplantací může snížit pravděpodobnost přetrvávající/terciární hyperparatyreózy po TxL. Kalcimimetikum sice principiálně koncentraci PTH snižuje, avšak jeho účinek nemusí být u dlouhodobě dialyzovaných pacientů dostatečný k odstranění autonomní aktivity příštítných tělísek. Pa­ra­ty­reoid­ek­to­mie naproti tomu představuje definitivní zásah do patologicky změněné příštítné tkáně. Autoři proto upozorňují, že u některých pacientů může dlouhodobá léčba kalcimimetikem pouze odkládat definitivní chirurgické řešení.

Tento závěr je důležitý zejména v kontextu současných poznatků o prognostickém významu přetrvávající SHPT po transplantaci. Jak ukazují i komentovaný systematický přehled a metaanalýza, perzistující hyperparatyreóza po TxL je, resp. může být spojena s vyšším rizikem mortality a selhání štěpu. Studie Mathura a kolektivu proto nabízí možné vysvětlení, jak již předtransplantační management SHPT může ovlivnit jeden z významných rizikových faktorů po transplantaci, byť její data jsou retrospektivní a observační. Přesto jsou výsledky klinicky významným podkladem pro rozvahu, jak postupovat před transplantací. O období po transplantaci však máme málo konkrétních dat, a i když komentovaná metaanalýza poskytuje jen omezeně platné výsledky, perzistující hyperparatyreóza po TxL, zejména pokud je spojena s hyperkalcemií, přináší pravděpodobné prognostické riziko. Budoucí studie jsou nezbytné.