Srdeční selhání a transplantace

Kardiorenální syndrom (KRS) zahrnuje spektrum chorob postihujících srdce i ledviny, u nichž akutní nebo chronická dysfunkce jednoho orgánu může vyvolat akutní nebo chronickou dysfunkci orgánu druhého. Syndrom je důsledkem hemodynamické vzájemné komunikace mezi selhávajícím srdcem a ledvinami, dopadem aterosklerotických změn na oba orgány, neurohormonální a prozánětlivé aktivace, biochemických alterací v rámci anémie a kostní choroby u chronického onemocnění ledvin (CKD) a v neposlední řadě důsledkem strukturálních změn srdce souvisejících se samotnou progresí CKD. KRS je na základě primárního orgánového onemocnění fenotypizován do dvou hlavních skupin: kardiorenální a renokardiální syndrom, a dále do pěti podtypů podle vzájemné posloupnosti orgánového postižení a podle toho, zda jde o akutní, či chronickou formu onemocnění (Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative). Typ 1: akutní KRS, srdeční selhání vede k akutnímu postižení ledvin (AKI). Typ 2: chronický KRS, chronické srdeční selhání vede k CKD. Typ 3: akutní renokardiální syndrom, AKI vede k akutnímu srdečnímu selhání. Typ 4: chronický renokardiální syndrom, CKD vede k chronickému srdečnímu selhání. Typ 5: sekundární KRS, systémový proces (amyloidóza, sepse, cirhóza) vede k srdečnímu selhání a selhání ledvin. Klasifikace zjednodušuje klinický přístup ke KRS, nicméně je známo, že fenotypy i podtypy se mohou vzájemně překrývat a během progrese onemocnění přecházet z jednoho do druhého. Navíc, identifikace počátečního inzultu a následných událostí, které vyústí v dekompenzovaný akutní nebo chronický KRS/RKS, je náročná.

I u výše zmíněného pacienta byla etiopatogeneze KRS multifaktoriální a jednotlivé události těžko dohledatelné. Primární onemocnění ledvin bylo způsobeno IgA nefropatií, která byla biopticky verifikována. Iniciálním inzultem podílejícím se na dilatační kardiomyopatii byla pravděpodobně myokarditida, kterou pacient onemocněl deset let před stanovením diagnózy. Snížená EF LK při echokardiografii byla dokumentována od tohoto období. Pacient nikdy nebyl hospitalizován pro srdeční obtíže, nikdy neměl známky dekompenzace srdečního selhání. V průběhu let byla kardiomyopatie jistě potencována arteriální hypertenzí a progresí renální dysfunkce. Uremická kardiomyopatie se vyvíjí v průběhu progrese CKD, k jemným změnám srdeční struktury dochází ještě před klinicky významným poklesem renálních funkcí, v progresi patrně hraje roli mikrovaskulární ischemie, aktivace prozánětlivého fenotypu a pravděpodobně dále interakce mezi srdečními a renálními dendritickými buňkami, které hrají ústřední roli ve vrozených a adaptivních imunitních reakcích. U našeho pacienta byla během předtransplantačního vyšetření po zahájení dialyzační léčby metodou peritoneální dialýzy zjištěna již těžká systolická dysfunkce s EF LK 25 % přes pouze velmi mírnou klinickou symptomatologii. Pacient byl aktivní sportovec, cyklista, ujel bez větších problémů 50 km na kole. Vzhledem k významnému postižení obou orgánů byl pacient nejprve zvažován jako kandidát kombinované transplantace srdce a ledviny. Na základě velmi dobré tolerance zátěže při spiroergometrickém vyšetření a normálního nálezu na koronárních tepnách bylo ale od transplantace srdce ustoupeno a byla indikována izolovaná transplantace ledviny. Pacient byl adekvátně dialyzován, byla pečlivě nastavována ultrafiltrace s cílem udržet normohydrataci, dekongesci a nastavena léčba srdečního selhání.

Vzhledem k vysokému riziku úmrtí na podkladě kardiovaskulárního onemocnění řada pacientů s CKD zemře dříve, než dosáhne terminálního stadia onemocnění ledvin (ESRD). Prevalence hypertrofie levé komory, hlavního rizikového faktoru srdečního selhání (HF), dosahuje u pacientů se selháním funkce ledvin 78–80 %. Její přítomnost dále zvyšuje již tak vysokou morbiditu a mortalitu dialyzovaných pacientů. Přibližně 60 % pacientů se srdečním selháním trpí HF se zachovanou ejekční frakcí, 40 % s nízkou ejekční frakcí. Obě formy se vyznačují vysokým rizikem náhlé smrti. Až 40 % pacientů na dialyzační terapii trpí fibrilací síní. Arytmie a náhlá smrt představují hlavní příčiny mortality pacientů s ESRD, přisuzuje se jim více než polovina všech úmrtí pacientů s ESRD, pokud je známa příčina (30–50 %). Některým rizikovým pacientům je implantován v rámci primární prevence náhlé smrti ICD. Jednoznačná data o benefitu ICD pro přežití pacientů se srdečním selháním a pokročilým CKD nemáme. Některé studie ukazují přínos zejména pro pacienty s glomerulární filtrací větší než 60 ml/min/1,73 m². Dánská studie publikovaná v roce 2016 výhodu v přežití u pacientů s neischemickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí neprokázala u žádné skupiny pacientů s CKD. V metaanalýze randomizovaných kontrolovaných studií pacientů v terminálním stadiu CKD a se srdečním selháním bylo prokázáno lepší dvouleté přežití u pacientů po implantaci ICD. Rozhodnutí o implantaci ICD pacientům se srdečním selháním a CKD, kteří splňují indikační kritéria, je tak v současnosti učiněno s ohledem na komorbidity, křehkost a kvalitu života. Vzhledem k vysokému riziku náhlé smrti s ohledem na plánovanou transplantaci ledviny implantaci ICD náš pacient v rámci primární prevence podstoupil.

Po transplantaci ledviny u více než 80 % pacientů s pre­exis­tu­jí­cím kardiálním selháním dochází ke zlepšení systolické funkce. Regrese podílu uremické kardiomyopatie zahrnuje zvýšení EF, zmenšení objemu levé komory a snížení stupně mitrální regurgitace. U pacientů se sníženou EF byla zaznamenána vyšší míra opožděného nástupu funkce štěpu (DGF) a delší čas nutný k nástupu funkce transplantované ledviny, než se pacienti stanou nezávislými na dialýze. Data týkající se optimální farmakoterapie srdečního selhání u příjemců ledviny jsou limitovaná.

DGF je definován jako nutnost nejméně jedné hemodialýzy během prvního týdne po transplantaci. Jedním z důvodů DGF u pacientů se srdečním selháním může být peri‑ nebo potransplantační hypotenze, která je spojena s AKI. Pe­ri­trans­plan­tač­ní hypotenze se středním arteriálním tlakem (MAP) nižším než 55 mm Hg v kumulativním trvání déle než 5 minut je asociována s DGF jak u transplantací od zemřelých, tak žijících dárců. Jako nejkritičtější čas na vliv nástupu funkce se ukazuje období po reperfuzi. Proto je cílem udržení MAP minimálně 65 mm Hg během transplantace i v časném potransplantačním období za pomoci vazopresorů a tekutin, jejichž užití u pacientů se srdečním selháním je ale významně limitováno s ohledem na kardiální funkci. U našeho pacienta se anesteziologové snažili o restrikci tekutin během výkonu, od začátku výkonu byl pacient na oběhové podpoře noradrenalinem, tlak byl při reperfuzi kontrolován vazopresory (MAP 87 mm Hg), celkově byl výkon nekomplikovaný. V souladu s naším očekáváním došlo k rozvoji funkce opožděně, nicméně celá hospitalizace proběhla nekomplikovaně a pacient byl propuštěn devátý pooperační den do domácí péče. Stejně tak byl dosud bez větších obtíží dlouhodobý potransplantační průběh, pacient je aktivní sportovec, normotenzní, v chronické terapii má sakubitril/valsartan a inhibitor sodíko‑glukózového kotransportéru typu 2 (SGLT2).

Závěrem, transplantace ledviny je preferovanou metodou léčby pacientů v terminálním stadiu chronického onemocnění ledvin. Srdeční selhání je hlavní příčinou morbidity a mortality těchto pacientů, u velké části pacientů po zahájení a trvání účinné dialyzační léčby s adekvátní ultrafiltrací dojde ke zlepšení ejekční frakce levé komory. I ti, u kterých nedojde ke zlepšení stavu, mohou podstoupit úspěšnou transplantaci. Je potřeba individuálního posouzení každého pacienta s kardiorenálním syndromem, zvážení vhodného dárce a zajištění podmínek k rozvoji funkce transplantovaného štěpu. I pacienti s chronickou hypotenzí a těžkým srdečním selháním při pečlivé multidisciplinární péči mohou absolvovat úspěšnou transplantaci s dobrou dlouhodobou funkcí štěpu a výbornou kvalitou života.