Riziko infekční endokarditidy u nemocných s terminálním selháním ledvin

Infekce včetně infekční endokarditidy jsou závažnou komplikací u nemocných s terminálním selháním ledvin závislých na metodách náhrady funkce ledvin. Infekční endokarditida zvyšuje morbiditu a mortalitu těchto nemocných.¹ Opakované vstupy do cévního přístupu při hemodialýze vedou k častým epizodám bakteriemie.² Peritoneální katétr zavedený do peritoneální dutiny a dlouhodobá imunosuprese při transplantaci ledviny rovněž zvyšují riziko infekcí včetně infekční endokarditidy. Nutno podotknout, že při peritonitidě asociované s peritoneální dialýzou nedochází obvykle k bakteriemii.

Typ cévního přístupu pro hemodialýzu je obecně přijímaným rizikovým faktorem bakteriemie,³ není to však potvrzeno ve velkých studiích, pouze v menších s počtem pacientů méně než 100. Stejně tak je málo studií, které by zkoumaly riziko infekční endokarditidy pro jednotlivé modality náhrady funkce ledvin.

Cílem předkládané studie bylo zjistit incidenci infekční endokarditidy u nemocných s terminálním selháním ledvin při jednotlivých modalitách náhrady funkce ledvin, při jednotlivých typech cévního přístupu, a dále určit rizikové faktory infekční endokarditidy, včetně typu cévního přístupu pro hemodialýzu, na základě dat z dánských registrů.

Metodika: Dánsko má velmi přesně vedené registry zdravotní péče. Každý pacient je veden pod trvalým osobním identifikačním číslem, což umožňuje spojení mezi celonárodními administrativními registry. Registry zdravotní péče obsahují informace o všech ambulantních kontrolách a hospitalizacích včetně zakódovaných diagnóz a kódů výkonů. Rovněž jsou registrována všechna úmrtí a všechny léky vydané na lékařské předpisy. Navíc existuje registr dialyzační léčby a transplantací, který podchycuje i změny v modalitě léčby. Retrospektivní studie z registru nevyžaduje v Dánsku schválení etickou komisí.

Soubor nemocných: Všichni nemocní s terminálním selháním ledvin, kteří vstoupili do programů náhrady funkce ledvin mezi 1. lednem 1996 a 31. prosincem 2012, byli zahrnuti do studie. Všechny změny mezi léčebnými modalitami byly identifikovány a analyzovány. Ze sledování nebyli ztraceni žádní pacienti a sledovaná data kromě detailního typu cévního přístupu byla u všech pacientů dostupná. Z registrů byly získány i informace o operacích srdečních chlopní, cévním přístupu včetně katétrů zavedených do centrálních žil (dočasných i permanentních), o arteriovenózních píštělích, graftech a peritoneálních katétrech. Z registrů bylo možno identifikovat i přidružená onemocnění. Cílovým ukazatelem byla infekční endokarditida, a to pouze první epizoda po zahájení metod náhrady funkce ledvin. Subjekty byly cenzorovány při první epizodě endokarditidy, úmrtí nebo ukončení studie.

Výsledky: Ve sledovaném období byl program náhrady funkce ledvin zahájen u 10 621 pacientů, jejich průměrný věk byl 63 let a 64 % z nich tvořili muži. Diabetes mellitus byl příčinou selhání ledvin u 25 % pacientů. První metodou náhrady funkce ledvin byla hemodialýza u 68 % pacientů, peritoneální dialýza u 29 % pacientů a preemptivní transplantace ledviny u 3 % pacientů. Chlopenní vadou při vstupu do náhrady funkce ledvin trpělo 7 % pacientů, z toho 4 % na aortě, 2 % na mitrální chlopni. Ke vzniku infekční endokarditidy došlo u 267 pacientů, z toho 241 epizod nastalo u hemodialyzovaných, 16 u peritoneálně dialyzovaných a 10 epizod u nemocných po transplantaci s funkčním štěpem. Cévní přístup pro hemodialýzu v době vzniku infekční endokarditidy představovala arteriovenózní (AV) píštěl u 138 pacientů, tunelizovaný centrální žilní katétr u 39 pacientů a dočasný také u 39 pacientů, cévní protéza u jednoho pacienta. Informace o cévním přístupu v době infekční endokarditidy chyběla u 24 pacientů. Vyvolávajícím agens byl Staphylococcus aureus u 127 epizod, koaguláza‑negativní stafylokok v 34 případech, enterokok u 41 pacientů, streptokok u 15 pacientů a jiné agens u osmi pacientů. K recidivě infekční endokarditidy došlo dvakrát u 28 pacientů, třikrát u pěti a čtyřikrát u jednoho pacienta.

V prvním roce náhrady funkce ledvin se u hemodialyzovaných objevilo 34 % všech infekčních endokarditid a u peritoneálně dialyzovaných 2 %.

Celková incidence infekční endokarditidy (IE) byla 627/100 000 pacientoroků. V průběhu 16 let studie bylo pozorováno zvyšování incidence infekční endokarditidy. Incidence IE byla podstatně vyšší u hemodialyzovaných (1 092/100 000 pacientoroků) než u pacientů léčených peritoneální dialýzou (212/100 000 pacientoroků) nebo transplantací (85/100 000 pacientoroků).

V rámci populace hemodialyzovaných byla incidence IE statisticky významně vyšší u pacientů s centrálními žilními katétry, ať dočasnými (3 053), nebo permanentními (2 099/100 000 pacientoroků) ve srovnání s pacienty s AV píštělemi (874) a pochopitelně i s obecnou populací v Dánsku (8–10 epizod na 100 000 pacientoroků).

Vedlejším zjištěním studie je skutečnost, že za sledované období se zvýšil počet dialyzovaných pacientů (HD + PD) z 88,7/milion obyvatel na 110,2/milion obyvatel v roce 2012.

Ve srovnání s peritoneální dialýzou je riziko vzniku IE při léčení hemodialýzou zvýšené (relativní riziko [RR] 5,46, 95% interval spolehlivosti [CI] 3,28–9,10), při používání dočasného centrálního žilního katétru více – 14,10 (95% CI 7,76–25,5) – než při užívání permanentního centrálního žilního katétru – 10,03 (95% CI 5,51–18,24); při AV píštěli pak 4,59 (95% CI 2,73–7,73). Transplantace s sebou nese nejnižší riziko IE – 0,41 (95% CI 0,18‑0,91). Nejvyšší riziko IE bylo v prvních šesti měsících po zahájení náhrady funkce ledvin.

Postižení aortální chlopně a IE v anamnéze byly nezávislými rizikovými faktory pro IE. Hospitalizační mortalita v prvním roce byla nejvyšší u hemodialyzovaných.

Autoři této velké studie uzavírají, že nemocní závislí na náhradě funkce ledvin mají vysokou incidenci IE, zejména při hemodialyzačním léčení za použití centrálních žilních katétrů. Poškození aortální chlopně, předchozí endokarditida a prvních šest měsíců náhrady funkce ledvin jsou statisticky významné rizikové faktory pro vznik infekční endokarditidy.