Renální hemodynamika představuje zvýšené riziko při nadváze

Komplikace spojené se zvýšenou tělesnou hmotností budou v krátké době celosvětově představovat závažný problém pro celý zdravotnický systém. Nejedná se pouze o závažnou obezitu s BMI > 30 kg/m², ale i nadváhu s BMI > 27 kg/m². A je nepochybné, že jednou ze závažných komplikací je poškození renální. V souladu s posledními publikovanými daty je zřejmé, že velmi významnou roli při poškození renální funkce má změna renální hemodynamiky. Vliv obezity na renální poškození byl podpořen velkými soubory renálních biopsií prokazujících zvýšenou prevalenci glomerulosklerózy a její nárůst z 0,2 % na 2 % v posledních patnácti letech. Šlo především o případy morbidní obezity s BMI > 35. Recentní studie však věnují pozornost vlivu i méně závažné obezity jako rizikovému faktoru ledvinného poškození u nemocných s již preexistujícím renálním onemocněním, po jednostranné nefrektomii, po transplantaci ledviny, ale též v obecné populaci starší 65 let. Zatímco nemocní s BMI > 40 mají sedminásobně větší riziko rozvoje selhání ledvin (ESRD) ve srovnání se štíhlými osobami, i hodnoty BMI > 25 kg/m²u mladých jedinců, především mužů, zvyšují trojnásobně dlouhodobé riziko pro rozvoj ESRD. Vzhledem ke každoročnímu rychlému nárůstu prevalence nadváhy a obezity bude ledvinné poškození spojené s obezitou představovat brzy významnou příčinu ledvinného poškození celosvětově.

Existuje několik faktorů, které se podílejí na negativním vlivu obezity. Obezita je často spojena s diabetem a hypertenzí, které vedou k renálnímu poškození samy o sobě. Významným mechanismem obezitou indukovaného poškození je renální hyperfiltrace, která má částečně analogický počáteční mechanismus vzniku jako u nemocných s diabetem, event. i systémovou hypertenzí. Tato podobnost byla příčinou úvah, zda poškození ledvin při obezitě není vlastně zprostředkováno rozvojem diabetu a hypertenze. Četné recentní studie však prokazují obezitu jako nezávislý rizikový faktor. Je zajímavé, a bylo to potvrzeno i v experimentálních studiích, že se změnou tělesné hmotnosti a zastoupení tělesného tuku dochází i ke změně renální hemodynamiky. Byla diskutována otázka, do jaké míry se na tomto mechanismu mohou podílet i dietní vlivy, především omezením příjmu živočišných proteinů (obsah aminokyselin alaninu a fenylalaninu, které v experimentu vedou k hyperfiltraci a dilataci vas afferens) a také kuchyňské soli. Měřítkem renální hemodynamiky je stanovení tvz. filtrační frakce, poměru mezi hodnotou přesně měřené glomerulární filtrace a efektivního průtoku plazmy ledvinou. Za normálních podmínek je její hodnota 20 %, u obézních nemocných může být výrazně zvýšena. Autoři tohoto článku ve své studii prokázali, že pokles tělesné hmotnosti z BMI 48 na 32 po bariatrické chirurgii byl spojen s poklesem GFR ze 145 na 110 ml/min/1,73 m² a průtoku plazmy ledvinou z 803 na 698 ml/min. Je nepochybné, že se na tomto procesu podílí renin‑angiotensin‑aldosteronový systém, jehož farmakologická blokáda může progresi ledvinného postižení významně snížit.

U nemocných po transplantaci ledviny je situace analogická. Dárcovské ledviny u obézních jedinců mají nastavenou hyperfiltraci, která po přenosu orgánu do těla příjemce o menší tělesné hmotnosti významně klesá nezávisle na ischemické reperfuzi, podávání kalcineurinů či následné rejekci. Není zcela jasné, zda naopak menší ledviny mohou v těle příjemce s vyšší tělesnou hmotností navýšit svoji funkci hyperfiltrací, i když klinická data takovéto případy prokazují. Při hodnocení hyperfiltrace a filtrační frakce, a tedy i při výpočtu glomerulární filtrace (např. dle MDRD formule) u obézních jedinců, je třeba provádět korekci na obsah tělesného tuku a svalové tkáně (což se většinou neprovádí). Proto stanovení přesné hodnoty glomerulární filtrace, zvláště při hodnotách BMI > 35 kg/m2, může být značně nepřesné.

Autoři dále vypracovali prognostický index filtrační frakce ve vztahu k ESRD v modifikaci Brennerovy hyperfiltrační hypotézy. V souboru více než 800 renálních transplantací zjistili, že vyšší hodnoty filtrační frakce jeden rok po transplantaci predikují zvýšené riziko ztráty ledviny nezávisle na věku, pohlaví, GFR, krevním tlaku a proteinurii. Proto znovu opakují, že zvýšené hodnoty filtrační frakce jsou samy o sobě indikací k zahájení antihypertenzní léčby. To bylo potvrzeno např. u diabetické nefropatie, ale u solitární ledviny po transplantaci dosud jednoznačný důkaz nebyl podán. V jiné citované studii u mladých mužů s lehkým zvýšením BMI > 27 bez hypertenze a poruch glukózové tolerance bylo vedle zvýšené hodnoty GFR a filtrační frakce zjištěno též zvýšení objemu extracelulární tekutiny. Při delším sledování se u většiny z nich s věkem zvyšovala nejen hodnota BMI, ale také hodnota objemu extracelulární tekutiny, a tak více než 50 % sledovaného souboru vyvinulo v následujících 15 letech hypertenzi a 35 % diabetes mellitus. Při poklesu tělesné hmotnosti se snížila i hodnota objemu extracelulární tekutiny. Je nepochybné, že významnou roli z tohoto hlediska hrála retence sodíku, jak prokazuje i pokles systémového krevního tlaku. Byly podány důkazy o přímé korelaci hodnot filtrační frakce a porušené exkrece sodíku v proximálním tubulu. Tento stav je spolu se zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému zahrnován do metabolického syndromu. I samotné omezení příjmu sodíku u lehčích forem obezity bylo spojeno s významným poklesem filtrační frakce. Je tedy zřejmé, že existuje úzká vazba mezi hyperfitrací a sodíkovým metabolismem.