Inhibice angiotensinu snižuje kardiovaskulární a renální riziko i u pacientů s renovaskulárním onemocněním
Hackam DG, Duong-Hua L, Mamdani M, et al. Angiotensin inhibition in renovascular disease: a population-based cohort study. Am Heart J 2008;156:549–555.
Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany) snižují účinně krevní tlak i u pacientů s renovaskulárním onemocněním. Vzhledem k tomu, že pacienti s renovaskulárním onemocněním byli vyřazeni z prospektivních randomizovaných kontrolovaných studiís inhibitory ACE i antagonisty angiotensinu, není v současné době jasné, jaký je jejich vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu (kardiovaskulární riziko) a progresi renální insuficience (renální riziko). Aterosklerotické renovaskulární onemocnění (aterosklerotická stenóza renálních tepen) se vyskytuje asi u 7 % osob starších 65 let (Hansen et al., 2002). Pravděpodobně v souvislosti se stárnutím populace a snižující se mortalitou starších osob na další komorbidity prevalence renovaskulárního onemocnění stoupá (Guo et al., 2007). Renovaskulární onemocnění především významně zvyšuje kardiovaskulární riziko. Pacienti s renovaskulárním onemocněním mají vysokou roční incidenci akutních koronárních příhod (30 %), cévních mozkových příhod (18 %), srdečního selhání (19 %) a vysokou roční mortalitu (17 %).
Systém renin-angiotensin je u pacientů s renovaskulárním onemocněním aktivován, t.č. ale není zcela jasné, jaký je přínos a jaká jsou rizika inhibice RAS u těchto pacientů. Na jedné straně nedávnámetaanalýza patnácti studií ukázala, že inhibice angiotensinu (inhibitory ACE nebo sartany) snižuje mortalitu pacientů s renovaskulárním onemocněním o 85 % (Hackam et al., 2007), na druhé straně jiní autoři zdůrazňují potenciální rizika inhibice angiotensinuu těchto pacientů (zejména zhoršení renální funkce až vývoj akutního selhání ledvin a hyperkalémie – Onuigbo et al., 2005).
V komentované studii sledovali autoři prognózu celkem 3 570 pacientů s renovaskulárním onemocnění (od roku 1994–2005), které nalezli ve čtyřech kanadských administrativních databázích. Tyto databáze umožnily u zařazených pacientů sledovat postupný výskyt kardiovaskulárních, renálních a dalších komorbidit (včetně výskytu těchto komorbidit v pětiletém období před stanovením diagnózy renovaskulárního onemocnění), databáze ale neposkytlykonkrétní hodnoty krevního tlaku ani biochemických parametrů, včetně sérového kreatininu. Jedna z databází poskytla podrobné informace o užívání inhibitorů ACE i antagonistů angiotensinu (Ontario Drug Benefit Database).
Z celkového počtu 3 570 pacientů bylo 1 877 (53 %) léčeno inhibicí angiotensinu, 1 693 pacientů ani inhibitory ACE ani sartany nedostávalo. Diagnóza renovaskulárního onemocnění byla stanovena u 52 % pacientů dopplerovskou ultrasonografií, u 19 % CT angiografií, u 20 % renální angiografií a u 18 % captoprilovou scintigrafií, u mnoha pacientů bylo provedeno více diagnostických metod současně.
Střední věk sledovaných pacientů byl 74 let, žen bylo 48 %, více než 80 % pacientů mělo hypertenzi, cca 30 % diabetes mellitus, 30 % dyslipidémii, více než 50 % ischemickou chorobu srdeční, 30 % klinické známky mozkové aterosklerózy, 50 % ischemickou chorobu dolních končetin, 35 % chronické srdeční selhání a 65 % chronické onemocnění ledvin. Šlo tedy o starší nemocné s vysokým zastoupením závažných komorbidit, kterých bylo o něco více (ale s výjimkou diabetu, hypertenze a srdečního selhání statisticky nevýznamně) u pacientů léčených inhibicí angiotensinu. Průměrnádoba sledování byla dva roky.
Primárním sledovaným parametrem byl kompozit smrti, infarktumyokardu a cévní mozkové příhody, sekundárními kardiovaskulárními sledovanými parametry byly jednotlivé výše zmíněné parametry a hospitalizace pro srdeční selhání, sekundárními renálními sledovanými parametry byly hospitalizace pro akutní selhání ledvin, hyperkalémie, nutnost zahájit chronickou dialyzační léčbu a arytmie (jako možný následek hyperkalémie).
Primární sledovaný parametr se během roku sledování vyskytl u 11,8 % pacientů s renovaskulárním onemocněním. Inhibice angiotensinu snížila riziko výskytu primárního sledovaného parametru o 25 %, po standardizaci vzhledem k demografickým charakteristikám, kardiovaskulárnímu riziku, komorbiditám, přístupu ke zdravotní péči a užívání dalších léčiv snížení rizika dokonce dále mírně stouplo na 30 % a zůstávalo vysoce statisticky signifikantní (p < 0,001). Roční riziko vývoje primárního sledovaného parametrubylo u pacientů, kteří nedostávali inhibitory ACE ani sartany, 13 %, u pacientů léčených inhibicí angiotensinu 10 %.
Kardiovaskulární příhody (celkem 573) byly u sledovaného souboru podstatně častější než příhody renální (361), nejčastěji se vyskytujícím jednotlivým kardiovaskulárním parametrem byla hospitalizace pro srdeční selhání (celkem během doby sledování u 8 % pacientů). Inhibice angiotensinu snížila významně riziko hospitalizace pro srdeční selhání (o 31 %), zahájení chronické dialyzační léčby (o 38 %) a celkovou mortalitu (o 44 %). Inhibice angiotensinu ale neovlivnila riziko cévní mozkové příhody a akutního infarktu myokardu (vzhledem k relativně nízkému vyskytu obou typů kardiovaskulárních příhod byl ale počet sledovaných pacientů pro hodnocení pravděpodobně nedostatečný).
Na druhé straně inhibice angiotensinu téměř zdvojnásobila u pacientů s renovaskulárním onemocněním riziko hospitalizace pro akutní selhání ledvin (zvýšení rizika o 83 %). Z 60 epizod akutního selhání ledvin jich bylo 36 reverzibilních a 24 ireverzibilních. U pacientů léčených inhibicí angiotensinu byl silný (ale po standardizaci statisticky nevýznamný) trend k vyššímu výskytu arytmií (o 30 %), naproti tomu výskyt hyperkalémie nebyl u pacientůléčených inhibicí angiotensinu významně vyšší (rozdíl 7 % byl statisticky nevýznamný). Riziko hospitalizace pro akutní selhání ledvin bylo statisticky významně vyšší u pacientů s diabetem (relativní riziko 2,11), chronickým onemocněním ledvin (RR 4,2) a u pacientů léčených kličkovými diuretiky (RR 1,98).
Komentář
- Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, Klinika nefrologie 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Literatura
- Cooper CJ, Murphy TP, et al. Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial.Am Heart J 2006;152:59–66.
- Devoy MA, Tomson CR, et al. Deterioration in renal function associated with angiotensin converting enzyme inhibitor therapy is not always reversible.J Intern Med 1992;232:493–498.
- Guo H, Kalra PA, et al. Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996 to 2001.Circulation 2007;115:443–451.
- Hackam DG, Spence D, Garg AX, et al. Role of renin-angiotensin system blockade in atherosclerotic renal artery stenosis and renovascular hypertension.Hypertension 2007;50:998–1003.
- Hansen KJ, Edward MS, et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study.J Vasc Surg 2002;36:443–451.
- Kalra PA, Guo H, et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years and older: risk factors, revascularization, and prognosis.Kidney Int 2005;68:293–301.
- Onuigbo MA, Onuigbo NT. Late onset renal failure from angiotensin blockade (LORFFAB): a prospective thirty-month Mayo Health System clinical experience. Med Sci Monit 2005;11:CR462–CR469.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: inhibitory RAAS; kardiovaskulární onemocnění; renovaskulární hypertenze
Přítomnost renovaskulárního onemocnění se často pokládá, zejména vzhledem k dobře dokumentovanému zvýšenému riziku akutního selhání ledvin, za kontraindikaci léčby inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (Devoy et al., 1992). Jiní autoři se ale domnívají, že přínos inhibice angiotensinupřevažuje i u těchto pacientů nad jejím rizikem a doporučují standardní podávání antagonistů angiotensinu jakou součást optimální konzervativní léčby (Cooper et al., 2006).
Komentovaná studie potvrzuje kontroverzní důsledky inhibice angiotensinu u pacientů s renovaskulární hypertenzí. Na jedné straně studie ukázala možnou kardiovaskulární protektivitu inhibice angiotensinu, na druhé straně ale potvrdila výrazný vzestup rizika vývoje akutního selhání ledvin u takto léčených pacientů.
Hlavní výhodou komentované studie je, že poskytla první odhad redukce kardiovaskulárního rizika a rizika vývoje akutního selhání ledvin u populačního vzorku pacientů s renovaskulárním onemocněním. Je však třeba si uvědomit, že např. riziko akutního selhání ledvin může být u pacientů s renovaskulárním onemocněním ještě vyšší, než ukazují tato observační data, protože lze přepokládat, že lékaři část pacientů s vyšším rizikem akutního selhání ledvin k inhibici angiotensinu vůbec neindikovali.
Velmi významným zjištěním je i snížení rizika vývoje terminálního chronického selhání ledvin vyžadujícího dialyzační léčbu u pacientů s renovaskulárním onemocněním léčených inhibicí angiotensinu, což je v této populaci s řadou kardiovaskulárních komorbidit a relativně vysokým rizikem vývoje terminálního selhání ledvin velmi cenné. Inhibice angiotensinu tak zřejmě vyvolává akutní selhání ledvin u malé podskupiny pacientů s renovaskulárním onemocněním, zatímco u většiny těchto pacientů snižuje dlouhodobé riziko vývoje chronického selhání ledvin. Inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II by měly být ordinovány velmi opatrně zejména pacientům s renovaskulárním onemocněním a diabetem, již přítomnou pokročilejší chronickou renální insuficiencí a pacientům léčeným kličkovými diuretiky, kteří mají nepochybně zvýšené riziko vývoje akutního selhání ledvin.
Velkým handicapem komentované studie je absence informací o sérové koncentraci kreatininu a glomerulární filtraci a také údajů o unilaterálnosti (nebo bilaterálnosti) a závažnosti stenózy renální tepny, i když je vzhledem k prevalenci chronického onemocnění ledvin, prevalenci hospitalizací a četnosti vyšetření sérového kreatininu pravděpodobné, že se obě hodnocené skupiny (pacienti léčení a neléčení inhibicí angiotensinu) v těchto parametrech významně nelišili. Podobně, vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici žádné hodnoty krevního tlaku, nelze soudit, zda zlepšení kardiovaskulární a renální prognózy souviselo s lepší kontrolou krevního tlaku u pacientů léčených nebo neléčených antagonisty angiotensinu.
Závěry vyplývající z komentované studie je třeba interpretovat opatrně. Jde o observační (a nikoli prospektivní randomizovanou kontrolovanou) studii. Není tedy možno vyloučit, že prognózu pacientů mohly ovlivnit další (nesledované) parametry (i když z hlediska sledovaných komorbidit byla skupina léčená inhibicí angiotensinu v několika důležitých parametrech horší než skupina neléčená, a v úvahu bylo vzato více než 50 potenciálních faktorů včetně konkomitantní medikace). Z důvodů zejména zvýšeného rizika akutního selhání ledvin není příliš pravděpodobné, že prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie s inhibicí angiotensinu bude někdy u pacientů s renovaskulárním onemocněním organizována.
Inhibice angiotensinu tedy může u pacientů s renovaskulárním onemocněním zlepšit kardiovaskulární i renální prognózu. Opatrné použití inhibitorů ACE a blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II může být u těchto pacientů za pečlivého monitorování sérového kreatininu a kalémie přínosné.