Multimodální strategie dlouhodobé léčby chronického onemocnění ledvin

Výsledky Ruggenentiho studie patrně zaujmou každého nefrologa, který pečuje o pacienty s chronickým onemocněním ledvin a snaží se jim poskytnout optimální léčbu v rámci možností běžné klinické praxe. V určitém smyslu je koncepce Ruggenentiho multimodální strategie „Remission Clinics“ velmi jednoduchá – tj. byl stanoven postup, jak plánovitě a systematicky využít prakticky všech známých doporučení vedoucích k redukci proteinurie u nemocných s nefrotickou proteinurií, a dosáhnout tak uspokojivých hodnot proteinurie. Výsledný efekt se zdá být na první pohled překvapivě příznivý – ať již jej hodnotíme dle dopadu komplexního léčebného přístupu na zpomalení progrese CKD do CHSL, redukci proteinurie či jiných parametrů. Pozitivní skutečností je dobrá tolerance pacientů vůči nasazeným dietním i léčebným prostředkům. Hlavními výstupy z této studie, v souladu se stanovenými cíli, mohou být následující postuláty: a) standardizovanou, kombinační sekvenční léčbu titrovanou dle cílové proteinurie lze použít v běžné klinické praxi; b) tímto přístupem lze dosáhnout významného snížení či normalizace i závažné (nefrotické) proteinurie; c) redukce proteinurie do velmi nízkých/uspokojivých hodnot je spojena se stabilizací ledvinných funkcí a prevencí vzniku chronického selhání ledvin.

Nabízí se samozřejmě otázka, nakolik za celkový nefroprotektivní účinek (vyjádřený především zpomalením progrese chronického onemocnění ledvin do chronického selhání ledvin) odpovídá samotná redukce proteinurie. Aplikací dietních a léčebných opatření v rámci programu „Remission Clinics“ došlo totiž paralelně s poklesem proteinurie k výraznějšímu poklesu krevního tlaku a snížení hypercholesterolémie (proti konvenční léčbě). Oddělit a izolovat a poté vyhodnotit význam léčby jednotlivých faktorů (arteriální hypertenze, proteinurie, hypercholesterolémie) při dosažení nefroprotektivního účinku v této studii nelze přesně a beze zbytku. Avšak vzhledem k tomu, že různého stupně poklesu proteinurie v programu „Remission Clinics“ se dosáhlo při obdobné úrovni krevního tlaku a na podkladě dalších mnohorozměrových analýz, lze předpokládat, že antihypertenzní účinek nebyl primární determinantou dosažené nefroprotektivity. Výsledky studie tedy zřejmě potvrzují již dříve pozorované zkušenosti, že u CKD spojených s proteinurií je redukce proteinurie nejúčinnější způsob ochrany před vznikem CHSL (Gisen group, 1997; Ruggenenti, 1998) a že intenzifikovaný antihypertenzní účinek může vést k dodatečné renoprotekci u nemocných s významnou zbytkovou proteinurií, perzistující přes použití blokátorů systému reninangiotensin-aldosteron (Cameron, 1978; Mallick, 1987). Kromě dopadu na funkci ledvin je třeba dále upozornit na to, že komplexní léčebný přístup v rámci „Remission Clinics“ má zřejmě rovněž příznivý dopad i na další klinické parametry, a to především na kardiovaskulární příhody. Podobně jako vznik CHSL, také vývoj fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod bylo možno pozorovat pouze u nemocných s významnou zbytkovou proteinurií (≥ 1 g). Potvrdil se tak význam proteinurie jako nezávislého rizikového faktoru pro vývoj kardiovaskulární morbidity/ mortality. Limitace studie spočívají v několika rovinách: nejedná se o randomizovanou kontrolovanou studii, soubor či soubory nemocných jsou relativně malé, definice základního onemocnění ledvin, resp. klinická charakteristika pacientů je „suboptimální“ a dalekosáhlé interpolace z hlediska vývoje glomerulární filtrace a následné, z nich vyvozované interpretace skrývají nepochybně mnohá úskalí. Bez ohledu na tyto výhrady či spíše s vědomím limitací studie lze považovat Ruggenentiho práci za velmi zajímavou a inspirující především s ohledem na možnou realizaci popsaných metodických postupů v denní nefrologické praxi.