Akutní selhání ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Akutní selhání ledvin (ASL), označované také jako akutní poškození ledvin, patří k nejvýznamnějším komplikacím u hospitalizovaných pacientů. V závažných případech může vyžadovat hemodialyzační léčbu (HD) a bývá provázeno vysokou (>30 %) nemocniční mortalitou (Lameire, 2005). I mírný pokles renálních funkcí je provázen významně zvýšeným rizikem úmrtí, prodloužením pobytu v nemocnici a zvýšenými náklady (Chertow, 2005). Výsledky některých prací naznačují možnost zvýšeného výskytu akutního selhání ledvin v posledních dvou dekádách. Snahy o identifikaci faktorů determinujících vznik akutního selhání ledvin nevedly k jednoznačným výsledkům. Preexistující onemocnění ledvin (tj. chronické onemocnění ledvin – CKD) se řadí mezí nejsilnější faktory predikce akutního poklesu funkce ledvin, ke kterému dochází následkem expozice radiokontrastním látkám, chirurgickým zákrokům či jiným vlivům. Obecným nedostatkem většiny dosud publikovaných prací je skutečnost, že funkce ledvin u pacientů přijímaných k hospitalizaci byla obvykle hodnocena na podkladě hodnot sérového kreatininu (S-kreat), a nikoli glomerulární filtrace (GF). Další limitací je skutečnost, že funkce ledvin před vznikem akutního setkání ledvin byly jen výjimečně hodnoceny ve stabilizovaném stavu a že obvykle nebyla stanovena hranice (z hlediska ledvinných funkcí), při které stoupá riziko akutního selhání ledvin. Základní hypotéza této práce byla, že riziko vzniku (nemocničního) akutního setkání ledvin je významně spojeno s mírou preexistujícího poškození ledvin a je nezávislé na jiných faktorech, dále že riziko vzniku akutního selhání ledvin je znatelně vyšší při glomerulární filtraci (eGF) <60 ml/min/1,73 m²a dále stoupá v závislosti na poklesu eGF, a konečně, že k dalším nezávislým rizikovým faktorů ASL patří diabetes mellitus, arteriální hypertenze a proteinurie.

Soubor a metody: Předmětem studie byli dospělí (> 20 let) pacienti figurující v databázi zdravotního systému Kaiser Permanente of Northern California (Kaiser). Ten zahrnuje přibližně jednu třetinu dospělé populace regionu San Francisco Bay Area. Data byla získána od pacientů, kteří měli stanoveny hodnoty sérového kreatininu v letech 1996–2003. Z tohoto souboru byli identifikováni pacienti, u nichž došlo ke vzniku akutního selhání ledvin vyžadujícího provedení hemodialyzační léčby (u těchto pacientů byla buď provedena hemodialýza, či došlo k akutnímu vzestupu naposledy naměřeného S-kreat o ≥ 50 %). Pacienti léčení chronickou hemodialýzou či transplantací ledviny byli vyřazeni. Jako kontrolní soubor byli vyhodnoceni pacienti z registru Kaiser, u nichž nedošlo ke vzniku akutního selhání ledvin. Glomerulární filtrace (eGF) byla vyhodnocena dle S-kreat na podkladě formule MDRD. Jako základní funkce ledvin byly stanoveny poslední ambulantně vyšetřené hodnoty S-kreat před hospitalizací pacienta. Dále byly z období před hospitalizací zaznamenány vybrané laboratorní údaje, předepsaná medikace a kód diagnózy.

Výsledky: Ve sledovaném období došlo v rámci hospitalizace ke vzniku akutního selhání ledvin vyžadujícího hemodialýzu u 1 764 členů zahrnutých v databázi Kaiser. Tito pacienti byli porovnáni se souborem 600 820 členů, kteří byli rovněž hospitalizováni, avšak akutní selhání ledvin se u nich nevyvinulo. Pacienti se vznikem akutního selhání ledvin se od pacientů, u nichž ke vzniku akutního selhání ledvin nedošlo, vyznačovali tím, že byli starší, měli častěji diabetes mellitus, arteriální hypertenzi a proteinurii, dále nižší vstupní hodnotu renálních funkcí a během hospitalizace pobývali na jednotce intenzivní péče, vyžadovali umělou ventilaci a prodělali sepsi a hyperbilirubinémii. Vztah k výchozí eGF: Medián doby od stanovení výchozí eGF do hospitalizace byl 83 dnů. Výchozí eGF byla silným faktorem predikce pro vznik ASL. Z celkového počtu akutních selhání ledvin vyžadujících hemodialýzu jich 74% vzniklo u pacientů s eGF < 60 ml/min/1,73 m² a tato vazba se projevila i po úpravě na demografické a další výchozí parametry. U pacientů se vznikem ASL proti kontrolnímu souboru byly výchozí průměrné hodnoty S-kreat (± SD) 2,4 ± 1,7 mg/100 ml proti 1,05 ± 0,5 mg/100 ml, a výchozí průměrné hodnoty eGF (± SD) byly 43,5 ± 30,7 ml/min/1,73 m² proti 74,2 ± 21,3 ml/min/ 1,73 m². U pacientů se sníženou výchozí eGF stoupalo relativní riziko vzniku (RR) akutního selhání ledvin (při 95% intervalu spolehlivosti) proti pacientům s eGF ≥ 60 ml/min/1,73 m² následovně: 45–59 ml/min/1,73 m² RR 1,95, 30–44 ml/min/1,73m² RR 6,54, 15–29 ml/min/1,73 m² RR 28,5, < 15 ml/min/1,73 m² RR 40,07. Vztah k dalším výchozím parametrům: Jako další nezávislé rizikové faktory byly vyhodnoceny diabetes mellitis – RR 2,07, arteriální hypertenze – RR 1,41 a proteinurie – RR 2,79.

Diskuse: Ačkoli akutní selhání ledvin patří k velmi významným klinickým problémům, je v této oblasti nedostatečné množství údajů o epidemiologii ASL a rizikových faktorech. Reprezentativní údaje o incidenci ASL byly publikovány teprve v nedávné minulosti (Hsu, 2007). Potřeba identifikace rizikových faktorů akutního selhání ledvin byla recentně označena za jeden z prioritních výzkumných úkolů American Society of Nephrology. Tato studie významně přispěla ke zhodnocení významu CKD jakožto rizikového faktoru pro vznik akutního selhání ledvin z několika důvodů: použití rozsáhlého souboru, systematické použití výchozích údajů o S-kreat, resp. eGF, stratifikace míry rizika vzniku ASL v závislosti na výchozí hodnotě eGF a identifikace dalších nezávislých rizikových faktorů pro vznik ASL.

Jednou z limitací studie byla skutečnost, že GF byla pouze odhadnuta (formule MDRD), přičemž zmetodologických důvodů nebyly hodnoceny údaje o eGF >60 ml/min/1,73m². Hlavním závěrem studie je zjištění, že CKD představuje zvýšené riziko pro vznik ASL, přičemž toto riziko stoupá při GF <60 ml/min/1,73m².