Léčba hypertenze snižuje riziko srdečního selhání a cévních mozkových příhod i u starších pacientů

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–1998.

Příznivý vliv antihypertenzní léčby na snížení rizika cévní mozkové příhody a srdečního selhání byl přesvědčivě prokázán v různých populacích nemocných a při použití různých antihypertenziv (Neal et al., 2000). Důkazy pro účinnost a bezpečnost léčby hypertenze u osob starších 80 let ale dosud chyběly. Vztah mezi výší krevního tlaku a rizikem cévní mozkové příhody se s rostoucím věkem stává méně významný a u velmi starých lidí byl popsán inverzní vztah mezi výší krevního tlaku a mortalitou (Satish et al., 2001). Pacienti starší 80 let nebyli do většiny prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií zařazováni anebo jejich počty byly v těchto studiích příliš malé, aby dovolily jasné závěry ohledně účinnosti antihypertenzní léčby. Metaanalýza zaměřená na tuto věkovou skupinu sice ukázala, že antihypertenzní léčba snižuje riziko cévní mozkové příhody o 36 %, ale na druhé straně také prokázala hraničně statisticky významný (14%) vzestup celkové mortality u léčených pacientů (Gueyffier et al., 1999). K podobným závěrům dospěla i pilotní studie předcházející komentovanou studii HYVET (Bulpitt et al., 2003).

Studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) je tedy první velkou studií antihypertenzní léčby v této věkové skupině. Do studie bylo zařazeno 3 845 pacientů starších 80 let s perzistujícím zvýšením systolického tlaku na ≥ 160 mm Hg. Do studie nebyli zařazováni pacienti s akcelerovanou nebo sekundární hypertenzí, krvácivou cévní mozkovou příhodou v posledních šesti měsících, srdečním selháním vyžadujícím antihypertenzní léčbu, demencí, sérovou koncentrací kreatininu > 150 µmol/l a koncentrací draslíku < 3,5 nebo > 5,5 mmol/l. Po zařazení byli pacienti převedeni z aktivní antihypertenzní léčby na dvouměsíční užívání placeba. Pacienti se systolickým krevním tlakem 160–199 mm Hg pak byli randomizováni k léčbě indapamidem s prodlouženým uvolňováním (1,5 mg denně) nebo užívání placeba a stratifikováni podle věku (80–89 let a > 90 let). Cílový systolický TK byl < 150 mm Hg a cílový diastolický TK byl < 80 mm Hg. Pokud nebylo dosaženo cílového krevního tlaku monoterapií, byl přidán perindopril (2 nebo 4 mg) nebo placebo. Potřeba používat další antihypertenziva po dobu delší než tři měsíce vedla k vyřazení z dvojitě slepé studie. Ze studie byli také vyřazeni pacienti, kteří měli na maximální studijní medikaci opakovaně (po alespoň dvou týdnech) systolický TK > 220 mm Hg a diastolický TK > 110 mm Hg.

Primárním sledovaným parametrem byly fatální i nefatální cévní mozkové příhody (součástí tohoto parametru nebyly transitorní ischemické ataky). Sekundárními sledovanými parametry byly celková mortalita, kardiovaskulární mortalita, kardiální mortalita (infarkt myokardu, srdeční selhání, náhlá smrt) a mortalita na CMP. Studie byla předčasně ukončena, když průběžná analýza prokázala významné snížení celkové mortality u pacientů na aktivní léčbě.

Vstupní parametry se u pacientů na placebu a aktivní léčbě nelišily. Průměrný věk pacientů byl 83,5 roku, 60 % pacientů byly ženy, průměrný krevní tlak vsedě byl 173/91 mm Hg a vstoje 168/89 mm Hg, ortostatickou hypotenzí trpělo 8 % nemocných, izolovanou systolickou hypertenzi mělo 32 % nemocných. Kardiovaskulární onemocnění v anamnéze mělo 12 % nemocných (7 % nemocných bylo po CMP, 3 % po infarktu myokardu, 3 % měla v anamnéze srdeční selhání). Jen 6 % pacientů byli kuřáci, diabetiků bylo 7 %, průměrný BMI byl 24,7, průměrná sérová koncentrace cholesterolu byla 5,3 mmol/l a kreatininu 89 µmol/l.

Střední doba sledování byla 1,8 roku. Na konci druhého roku léčby klesl krevní tlak vsedě v placebové skupině o 14,5/6,8 mm Hg a v aktivně léčené skupině o 29,5/12,9 mm Hg. Cílový krevní tlak byl dosažen u 19,9 % pacientů na placebu a u 48 % pacientů aktivně léčených.

V aktivně léčené skupině užívalo na konci druhého roku léčby 23,5 % pacientů jen indapamid, 23,9 % indapamid a 2 mg perindoprilu a 49,5 % pacientů indapamid a 4 mg perindoprilu. V placebové větvi bylo 71 % pacientů na kombinaci s (předpokládanou) vyšší dávkou placeba.

V aktivně léčené skupině se vyskytlo 51 a na placebu 69 cévních mozkových příhod, což odpovídá snížení rizika CMP o 30 % (p = 0,06). Pro prevenci jedné cévní mozkové příhody bylo tedy třeba léčit 94 pacientů dva roky. Zemřelo 431 pacientů zařazených do studie, aktivní léčba snížila celkovou mortalitu o 21 % (p = 0,02), riziko fatální cévní mozkové příhody bylo v aktivní větvi nižší o 39 % (p = 0,05), kardiovaskulární mortalita klesla o 23 % (p = 0,06) a výskyt fatálního a nefatálního srdečního selhání byl při aktivní léčbě nižší o 64 % (p < 0,001). Riziko jakékoli kardiovaskulární příhody (kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortalita, infarkt myokardu, srdeční selhání) byl v aktivně léčené skupině nižší o 34 % (p < 0,001). Příznivý vliv léčby se začal projevovat již během prvního roku léčby. Všechny tyto účinky byly více a statisticky významně vyjádřeny u pacientů, kteří dodrželi léčebný protokol. Laboratorní parametry (kreatinin, cholesterol, draslík, glykémie) se v obou skupinách během sledování významně nezměnily. Výskyt závažných nežádoucích účinků byl statisticky vysoce významně vyšší v placebové větvi (448 vs. 358, p < 0,001).

Komentář

Výsledky studie HYVET ukazují, že léčba hypertenze indapamidem samotným nebo v kombinaci s 2–4 mg perindoprilu významně snižuje u velmi starých pacientů riziko úmrtí na cévní mozkovou příhodu a celkovou mortalitu. Zatímco snížení rizika CMP potvrzuje závěry předchozích studií (Gueyffier et al., 1999), snížení mortality je nový a nečekaný výsledek.

Vztah mezi výší krevního tlaku a mortalitou je kontinuální a riziko cévní mozkové příhody dále neklesá teprve při poklesu krevního tlaku pod 115/75 mm Hg. Ve studii MRFIT bylo riziko cévní mozkové příhody u pacientů se systolickým krevním tlakem vyšším než 180 mm Hg 15krát vyšší než u pacientů s optimálním krevním tlakem (Lewington et al., 2003). Vyšší riziko cévní mozkové příhody u pacientů s vysokým krevním tlakem je přítomno i u starších lidí, ale korelace je ve vyšších věkových skupinách méně strmá. Zatímco u pacientů ve věkové skupině 50–59 let je u pacientů se systolickým krevním tlakem vyšším než 180 mm Hg ve srovnání s optimálním krevním tlakem riziko cévní mozkové příhody 16krát vyšší, ve věkové skupině 80–89 let je toto riziko již jen třikrát vyšší.

Počet cévních mozkových příhod byl ve studii HYVET podobný jako v jiných studiích (Syst‑Eur, Staessen et al., 1997, STOP‑Hypertension, Dahlof et al., 1991), proporce fatálních cévních mozkových příhod byly ale ve studii HYVET (57,5 %) pravděpodobně kvůli vyššímu věku pacientů, který je hlavním prediktorem smrtnosti na CMP, podstatně vyšší (Syst‑Eur – 28,9%, STOP – 18,3%).

Významným a ne zcela očekávaným nálezem komentované studie je snížení celkové mortality aktivně léčených pacientů, které je v rozporu s dříve publikovanou metaanalýzou (Gueyffier et al., 1999). Většina pacientů zahrnutých do této starší metaanalýzy byla léčena diuretiky nebo beta‑blokátory. Starší pacienti léčení thiazidovými diuretiky mohou mít vyšší riziko hypokalémie, hyperglykémie i poruch lipidového metabolismu, beta‑blokátory jsou u starších pacientů méně účinné. Indapamid je naproti tomu metabolicky neutrální a nezvyšuje riziko hypokalémie. Je ale také třeba vzít v úvahu, že pacienti zařazení do studie HYVET měli (jak tomu u klinických studií bývá) nižší výskyt cévních mozkových příhod než běžná populace osob starších 80 let. I když je jistě problematické generalizovat výsledky klinických studií na obecnou populaci, naznačuje to ale na druhé straně, že by účinnost léčby (počet pacientů, které je třeba léčit, abychom se vyhnuli jedné CMP) mohla být u běžných pacientů ještě vyšší.

Velmi významný je jistě i dopad antihypertenzní léčby na výskyt srdečního selhání, který je v souladu s nízkým rizikem hospitalizace pro srdeční selhání a fatálního srdečního selhání u pacientů léčených kombinací inhibitorů ACE a diuretik ve studii ALLHAT (Davis et al., 2006).

Studie HYVET je první prospektivní randomizovaná studie, která ukázala, že antihypertenzní léčba založená na indapamidu, resp. kombinaci indapamidu s perindoprilem, snižuje mortalitu i u pacientů starších než 80 let (Kostis, 2008). Výsledky komentované studie otevírají také otázku optimálního cílového krevního tlaku u pacientů starších 80 let. Na základě výsledků studie HYVET je zřejmé, že krevní tlak 150/80 mm Hg, který byl v této studii bezpečně dosažen asi u 50 % pacientů, je spojen s významným snížením celkové mortality, výskytu cévních mozkových příhod i srdečního selhání. Není jasné, zda by i pacienti této věkové skupiny profitovaly z poklesu krevního tlaku k nižším hodnotám.

Na základě studie HYVET lze uzavřít, že chceme‑li snížit mortalitu a morbiditu velmi starých pacientů, je třebě věnovat pozornost léčbě hypertenze i v této věkové skupině. Kombinace indapamidu a perindoprilu je u těchto pacientů účinná a je také velmi dobře tolerována.

Literatura