Ovlivnění kvality života, compliance a mortality časem stráveným převozem na dialýzu

Přes pokroky v hemodialyzační (HD) léčbě zůstává kvalita života (HR‑QOL z angl. health‑related quality of life) u hemodialyzovaných nemocných snížena (Mapes, 2003; Kimmel, 1998). Pouze u některých faktorů HR‑QOL (časný záchyt, úprava anémie, cvičení, popř. léčba depresí) lze uvažovat o jejich ovlivnění. U některých recentně publikovaných studií se opakovaně objevuje jedno téma: kvalitu života ovlivňuje čas strávený na HD léčení a při cestování na něj (Bass, 1999). Transportní zátěž se stala klíčovým faktorem pro vytvoření koncepce geografického přístupu ke zdravotní péči. Od počátku 60. let 20. století, kdy byla HD léčba nejčastěji poskytována na malém počtu HD středisek umístěných mimo akademická pracoviště, došlo postupně k decentralizaci nabídky HD léčby, a v souvislosti s tím také k poklesu času stráveného transportem na HD střediska. Tím se zvýšila dostupnost léčby. V literatuře je pouze velmi málo informací o tom, jak se projevují dopady vzdálenosti a času strávené transportem na kvalitě života, mortalitě a dalších parametrech u pacientů léčených HD léčbou. Cílem této práce je zhodnotit účinek času stráveného cestou na HD středisko na mortalitu, kvalitu života, na dodržování HD léčby, na vynechání HD léčby a na transplantaci. Dále byl sledován vztah mezi časem stráveným transportem a predialyzační péčí některými ukazateli HD léčby.

Metody: Pro studii byl použit soubor 20 994 HD pacientů z 307 HD středisek z 12 rozvinutých zemí (USA, Kanada, Austrálie, Francie, Německo a další) zahrnutých do výzkumného programu DOPPS (Dialysis Outcomes and Practices Patterns Study), kteří vyplnili dotazník. Zhruba polovina údajů byla získána z období 1996–2001 (tzv. DOPPS I) a další polovina z období 2002–2004 (tzv. DOPPS II). Doba strávená transportem byla získána ze souboru 88 otázek, tvořících obsah dotazníku. Byla vznesena jednoduchá otázka: „Jak dlouhou dobu vám zabere jednosměrná cesta na hemodialýzu?“ Odpověď měla následující varianty: ≤ 15 minut, 16–30, 31–60 a déle než 60 minut. Odpovědi pacientů na otázky obsažené ve třech kategoriích dotazníku HR‑QOL byly použity ke stanovení skóre kategorie duševního stavu, kategorie fyzického stavu a kategorie onemocnění ledvin (čím vyšší skóre, tím lepší HR‑QOL). Dodatečně byl do dotazníku zahrnut dotaz „Měly v minulosti transportní problémy za následek zkrácení (resp. vynechání) hemodialýzy?“

Výsledky: Z oslovených 28 323 pacientů programu DOPPS jich 25,9 % dotazník nevyplnilo, a nebylo proto do studie zahrnuto. V úvodní fázi analýzy byly porovnány demografické charakteristiky pacientů rozřazených do čtyř podskupin v závislosti na délce transportu a těch, kteří odmítli účast ve studii, což byli pacienti významně starší, častěji černošského původu, měli vyšší prevalenci komorbidit, strávili v pravidelném HD režimu kratší dobu, byli méně často zaměstnáni a méně často prodělali transplantaci ledviny. Mezi čtyřmi skupinami pacientů rozřazených podle délky transportu nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly v demografických charakteristikách. Z pohledu jednotlivých států kolísal počet non‑responderů od 6,7 % (Itálie) do 33,3 % (USA) ze všech oslovených pacientů. Zastoupení jednotlivých skupin v závislosti na délce transportu bylo následující: skupina 1 (≤ 15 min) – 37,1 %, skupina 2 (16–30 min) – 35,3 %, skupina 3 (31–60 min) – 22,4 % a skupina 4 (> 60 min) – 5,2 %. Podíl nemocných ve skupině 4 (transport > 60 min) kolísal mezi jednotlivými zeměmi od 0,4 % (Německo) do 11,8 % (Španělsko).

Hodnocení vztahu mezi různými parametry a délkou transportu: Mortalita – Po úpravě na různé demografické parametry (včetně komorbidit) byl zjištěn vzestup rizika úmrtí mezi skupinou 1 a skupinou 4 o 20 % (RR 1,2; p = 0,05) ve všech kategoriích. Obdobný trend byl zachován, i pokud byla analýza učiněna s vyloučením sanitních vozů (tj. dopravou jinými prostředky).
Hospitalizace, vynechání léčby, transplantace – Ve srovnání se skupinou 1 byl ve skupině 4 zjištěn nevýznamný vzestup rizika hospitalizace (5 %) a vynechání léčby (10 %) a neutrální účinek na dostupnost transplantace. HR‑QOL – U většiny složek HR‑QOL (15/19) bylo možno pozorovat významně nižší skóre (o více než 3 body) u pacientů ve skupině 4 proti pacientům ve skupině 1. Dodržování léčby – K vynechání či zkrácení léčby docházelo ve všech skupinách rovnoměrně, avšak ve skupině 4 bylo narušení léčby častěji vázáno na transportní důvody. Transportní prostředky – S vyšším transportním časem významně klesal transport za použití vlastních prostředků, a naopak rostlo využití transportních prostředků zajišťovaných HD zařízením či sanitními vozy. Predialazační péče a parametry účinnosti HD léčby – Kvalita predialyzační péče (např. záchyt nefrologem) a vybrané parametry účinnosti HD léčby (Kt/V, albumin apod.) se mezi skupinami významně nelišily.

Diskuse: Výsledky této rozsáhlé mezinárodní studie zdůrazňují význam času stráveného transportem jako důležitého ovlivnitelného faktoru majícího dopad na mortalitu a kvalitu života HD pacientů. Nepotvrdil se původní předpoklad, že delší doba strávená transportem povede k vynechání léčby, a tím přispěje k zvýšené mortalitě. Ačkoli počet nemocných ve všech skupinách, kteří zemřeli v nemocničních zařízeních, byl obdobný, nelze vyloučit, že kvalita a zajištění zdravotní péče v těchto zařízeních se mohla lišit (důsledky pro resuscitační péči). Nižší adherence k léčbě se rovněž mohla uplatnit na zvýšené mortalitě a promítnout do snížené kvality života. Z uvedených důvodů je žádoucí přijmout opatření, která by zajistila optimalizaci transportní zátěže pro HD nemocné.