Patologická klasifikace diabetické nefropatie

Cohen Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010;21:556–563.

Pro řadu primárních (IgA nefropatie či fokálně segmentální glomeruloskleróza) či sekundárních (lupusová nefritida) glomerulopatií existuje histopatologická klasifikace, která je obecně akceptována odbornou komunitou a která vyhovuje též každodenní klinické praxi k hodnocení rozsahu renálního postižení danou chorobou. Je proto poněkud překvapivé, že pro diabetickou nefropatii (DN) taková klasifikace dosud neexistuje.

Autoři uvedeného článku, experti v nefropatologii s mezinárodní reputací, předložili novou klasifikaci DN, podpořenou Výzkumným výborem Společnosti pro nefropatologii (Research Committee of the Renal Pathology Society), která byla vytvořena jako konsensuální klasifikace kombinující nález nefropatie u diabetu 1. i 2. typu. K tomuto způsobu zpracování se rozhodli vzhledem k překrývání nálezů jak histologických, tak klinických u obou typů diabetu. Klasifikace se snaží rozlišit léze různého stupně pokročilosti, které by se daly jednoduše používat v mezinárodním měřítku v klinické praxi. Vyznačuje se jistou uniformitou s cílem univerzálního přístupu k popisu lézí s různým prognostickým významem.

Podmínkou k úspěšnému zhodnocení nálezu je vyšetření dostatečně kvalitního vzorku tkáně ledviny, který odpovídá doporučeným standardům pro hodnocení renální biopsie (RB), tj. obvykle obsahující alespoň 10 glomerulů (Solez et al., 2008). Vzorek se ve světelné mikroskopii vyšetřuje v barvení hematoxylinem‑eosinem, PAS (periodic acid-Schiff), Massonovým trichromem a stříbřením (periodic acid methenamine silver). Při imunofluorescenčním vyšetření se používají protilátky proti IgA, IgG, IgM, C3, C1q a lehkým řetězcům kappa a lambda. Předpokládá se též obligatorní vyšetření vzorku elektronovou mikroskopií. V principu je však nutné vždy pomýšlet na možnost přítomnosti jakékoli jiné současně přítomné glomerulopatie a podle toho event. modifikovat vyšetření vlastního vzorku tkáně.

Klasifikace je založena na odděleném hodnocení glomerulárních, tubulointersticiálních a vaskulárních změn.

Autoři vytvořili čtyři základní třídy glomerulární patologie u diabetické nefropatie, jejichž základní kritéria jsou popsána v tabulce 1. Jako základní kritérium pro posuzování pokročilosti DN je hodnocen stupeň mesangiální expanze, resp. přítomnost a tíže glomerulosklerózy, a šířka, resp. ztluštění glomerulární bazální membrány (GBM). Expanze buněčných elementů a extracelulární matrix je základním patologickým nálezem u DM 1. i 2. typu, který vede k patologické přestavbě glomerulárních kapilár s výslednou redukcí kapilárního filtračního povrchu. Pro stupeň mesangiální expanze použili autoři jednoduchou definici, kdy je rozšíření mezibuněčného prostoru definováno jako přesahující dvě jádra mesangiálních buněk v nejméně dvou glomerulárních lobulech. Pokud jde o ztlušťování GBM, je dobře známa přímá úměra stupně ztluštění GBM k délce trvání DN, i když ztluštění může být přítomno již u normoalbuminurických pacientů (Drummond, Mauer, 2002). Ztlušťování GBM bylo dokonce popsáno jako „prediabetická“ léze. Jako hranice ztluštění GBM byl definován rozměr normální tloušťky GBM plus dvě standardní odchylky, jak nedávno doporučil Haas (Haas, 2009).

Další součástí klasifikace je hodnocení tíže tubulointersticiálních změn a vaskulárních lézí. Intersticiální fibróza a tubulární atrofie je procentuálně skórována (do 25 %, 25–50 %, nad 50 % celkové plochy intersticia a tubulů), podobně jako při jiných patologických klasifikacích. Součástí je i hodnocení stupně infiltrace intersticia mononukleárními buňkami, T‑lymfocyty a makrofágy. Pokud jde o vaskulární léze, je skórována arteriolární hyalinóza a rozsah případných arteriosklerotických změn.

Autoři klasifikují i některé další glomerulární léze, např. insudativní léze kapilár, Bowmanova pouzdra („drop lesions“) či struktur proximálního kanálku, nebo abnormality v oblasti glomerulo-tubulární junkce s fokálními adhezemi („tip lesions“), nebo konečně i přítomnost atrofických tubulů („atubular glomeruli“).

Velkou pozornost autoři věnovali reproducibilitě hodnocení při srovnání mezi několika nezávislými patology. Dosáhli poměrně dobrého souhlasu – koeficient 0,84.

Pro usnadnění hodnocení bioptického nálezu a zařazení do klasifikační třídy autoři vypracovali diagnostický postup („flow chart“), který je zobrazen na obrázku 1.

Komentář

Diabetická nefropatie (DN) představuje v průmyslově rozvinutém světě nejčastější příčinu chronického selhání ledvin a její incidence i prevalence mezi pacienty s diabetes mellitus (DM) má trvale zvyšující se charakter. Diagnostika DN je založena především na typickém klinicko‑laboratorním obraze a indikace k provedení biopsie ledvin u diabetika z důvodu ověření diagnózy či tíže postižení nepatří mezi typické. Stručně lze shrnout, že pokud je diabetik indikován k renální biopsii, je to především z důvodu podezření na jinou primární nefropatii. Je třeba mít na zřeteli, že v České republice diabetici tvoří takřka 10 % z dospělých pacientů podrobujících se renální biopsii (Rychlík, 2008).

Každá histologicko-patologická klasifikace kterékoli klinické jednotky, která je obecně akceptována odbornou komunitou, vede k lepší komunikaci mezi nefropatology a klinickými pracovníky, poskytuje logistický podklad a strukturu pro prognostické a intervenční studie a obecně vede ke zlepšení péče o nemocné a zvýšení efektivity léčby. Pokud jde o patologickou klasifikaci DN, po dlouhou dobu se renální histopatologie opírala o autoptické nálezy. První pokus o klinickou korelaci histologických nálezů z biopsií ledvin provedených u diabetiků publikoval v roce 1959 Gellman a spol. Navrhl sice systematické hodnocení změn glomerulárních, tubulárních, arteriolárních a intersticiálních, ale toto hodnocení bylo pro rutinní užívání značně nepraktické. Pozdější pokusy se soustředily na kategorizaci změn pozorovaných u pacientů s DM 2. typu. Gambara a spol. (1993) a Fioretto a spol. (1996) zhodnotili rozdíly mezi typickým a atypickým nálezem u DN a taktéž klasifikovali nálezy jiných glomerulopatií superponovaných na diabetickou nefropatii. Ačkoli tato schémata byla užitečná k výzkumnému popisu renálních biopsií, pro klinické použití byla rovněž nepraktická.

Obr. 1 Diagnostický postup při histologické klasifikaci diabetické nefropatie

Autoři nově navržené klasifikace DN vycházeli z hodnocení glomerulárních změn se separátním hodnocením tubulointersticiálních a vaskulárních změn, nicméně větší váhu přikládají hodnocení glomerulárních změn, protože ty lze relativně lehce rozpoznat a klasifikovat, a navíc lépe odrážejí progresi DN. Výhodou je i to, že klasifikace byla vypracována jak pro diabetiky 1. typu, tak diabetiky 2. typu. Konečně, je možné ji aplikovat i v případě hodnocení změn na podkladě DN a další přidružené superponované glomerulopatie. Nezbývá, než vyčkat, jaký ohlas bude mít navržená klasifikace mezi nefropatology, ale i mezi klinickými nefrology. Je jisté, že validace klasifikace bude vyžadovat uspořádání nových prospektivních studií s jasně definovanými klinickými sledovanými ukazateli.

Literatura