Hyperglykémie: nový rizikový ukazatel kontrastem indukovaného akutního poškození ledvin?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Stolker JM, McCullough PA, Rao S, Inzucchi SE, Spertus JA, Maddox TM, Masoudi FA, Xiao L, Kosiborod M. Pre-procedural glucose levels and the risk for contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol 2010;55:1433–1440.

Několik předchozích studií prokázalo u pacientů s akutními onemocněními vztah mezi mortalitou a dobou přijetí do nemocnice (Bell et al., 2001; Saposnik et al., 2007; Kostis et al., 2007). Nejčastěji je dokumentováno zhoršení mortality u pacientů přijatých v době víkendů ve srovnání s přijetím do nemocnice v pracovní dny. Mezi akutními diagnózami, u nichž byl tento vztah pozorován, jsou například plicní embolie, ruptura aneurysmatu aorty, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a další. Podobně i pacienti přijatí s diagnózou „renální selhání“ měli o 34 % vyšší riziko nemocniční mortality, pokud byli přijati během víkendu (Bell et al., 2001). Tato studie však nerozlišovala akutní renální selhání od chronického. Komentovaná studie Jamese a spol. je první, která zkoumala vztah mezi nemocniční mortalitou a dobou přijetí u pacientů s diagnózou akutního poškození ledvin (AKI). Autoři si položili dvě jednoduché otázky: liší se úmrtnost pacientů přijatých pro AKI v době víkendu od mortality pacientů přijatých v pracovní dny a má na případný rozdíl vliv velikost nemocnice? Jako malé nemocnice byla klasifikována zařízení s méně než 249 lůžky, střední do 374 lůžek a velké nad 450 lůžek.

Autoři využili největší databáze akutních příjmů do nefederálních nemocnic USA Nationwide Inpatient Sample a v období 2003–2006 identifikovali 967 730 přijatých pacientů s diagnózou AKI. Z tohoto souboru vybrali 214 962 (22 %) pacientů, u nichž bylo AKI primárním důvodem k hospitalizaci (45 203 bylo přijato během víkendů a 169 759 v pracovní dny). Logistický regresní model byl použit k posouzení standardizované (vzhledem k věku, pohlaví, komorbiditě, potřebě mechanické ventilace) pravděpodobnosti nemocniční mortality spojené s víkendovými příjmy, resp. s příjmy v pracovní dny. Průměrná doba hospitalizace u obou skupin byla sedm dní. Nemocní přijatí během víkendů s primární diagnózou AKI měli o 22 % vyšší riziko úmrtí do třetího dne hospitalizace a o 7 % vyšší riziko v průběhu celé hospitalizace ve srovnání s pacienty přijatými v pracovní dny (upravený poměr šancí [adjusted odds ratio, OR] 1,07; 95% interval spolehlivosti [IS] 1,02–1,12). Vyjádřeno jiným způsobem, na každých 65 víkendových příjmů s diagnózou AKI připadne jedno úmrtí navíc ve srovnání s běžnou pracovní dobou (odhadem 4 000 úmrtí/rok v USA). Toto riziko bylo větší v menších nemocnicích (OR 1,17; 95% IS 1,03–1,33). Zvýšenou mortalitu autoři pozorovali i tehdy, jestliže bylo AKI diagnostikováno druhotně, a to v celém spektru koexistujích primárních akutních diagnóz (sepse, pneumonie, akutního infarktu myokardu, srdečního selhání, krvácení do trávicího traktu, akutní pankreatitidy, jaterního selhání). Výsledky studie zdůrazňují potřebu dalšího průzkumu dostupnosti a načasování poskytovaných diagnostických a léčebných postupů u pacientů hospitalizovaných s AKI.

Komentář

Komentovaná studie je první, která dokumentuje zvýšené riziko rozvoje KI‑AKI u nediabetiků, kteří mají pre-procedurální hyperglykémii. Čím vyšší je její hodnota před kontrastním vyšetřením, tím vyšší je riziko KI‑AKI. Vysoká frekvence výskytu KI‑AKI u diabetiků potvrzuje rizikovost této populace, ale bez závislosti na hodnotě glykémie před procedurou. Potenciálně významnou informací, plynoucí ze studie, je zvýšené riziko KI‑AKI u nediabetiků, kteří měli předkontrastní hyperglykémii bez současného významného poškození funkce ledvin. Tato skupina pacientů byla z hlediska KI‑AKI dosud obecně považována za nerizikovou. Vztah hyperglykémie k poškození ledvin byl již dříve popsán u kriticky nemocných a u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon (Ritchie-McLean et al., 2009; Palomba et al., 2007). Ačkoli komentovaná studie nemůže odpovědět na otázku, jaké mechanismy jsou odpovědné za vztah hyperglykémie k KI‑AKI, lze vycházet z výsledků mechanistických studií. Ty popisují zvýšenou náchylnost k ischemicko-reperfuznímu traumatu, zvýšený oxidační stres a tkáňové poškození produkty oxidačního a nitrosačního stresu, endoteliální dysfunkci či prozánětlivé působení hyperglykémie aj. (Gunst a Schetz, 2009). Hyperglykémie však nemusí být kauzálním mechanismem, ale pouhým ukazatelem závažnosti akutního onemocnění, které samo je odpovědné za vyšší riziko rozvoje KI‑AKI. Vzhledem k tomu, že hyperglykémie je dobře léčebně modifikovatelný faktor, odpověď na tyto nejasnosti může přinést studie srovnávající vztah liberální a těsné kontroly glykémie k KI‑AKI. Otázkou rovněž zůstává, proč nebyl podobný gradient mezi výší glykémie a incidencí KI‑AKI pozorován i u pacientů s diabetem. Spekulativním vysvětlením může být skutečnost, že diabetici jsou agresivněji léčeni ve vztahu ke kontrole glykémie a preventivní opatření před KI‑AKI mohou být u této rizikové populace intenzivněji uplatňována. Konečně někteří pacienti s hyperglykémií mohou být jen nepoznanými diabetiky, a tudíž rizikovou populací pro rozvoj KI‑AKI. Limitací studie je nedostupnost informací o množství a typu podané kontrastní látky a neznalost, u kolika pacientů s hyperglykémií byl později diagnostikován diabetes mellitus. Bez ohledu na tyto úvahy má komentovaná studie možné významné klinické důsledky. Doprovodnou, stresem indukovanou hyperglykémii má 40 % pacientů s

akutním infarktem myokardu, a tudíž riziko KI‑AKI může mít značný počet pacientů. Nediabetici s akutním infarktem myokardu a hyperglykémií zjištěnou před kontrastním angiografickým vyšetřením by měli být považováni za rizikovou populaci nemocných a měla by u nich být uplatněna stejná preventivní opatření jako u jiných rizikových pacientů, podobně jako pečlivé monitorování renálních funkcí po provedeném vyšetření. Další studie jsou nezbytné, aby prokázaly, že hyperglykémie je rizikovým faktorem KI‑AKI i u jiné populace nemocných (nejen AIM) a u jiných diagnostických procedur (např. CT vyšetření).

Literatura