Vztah sepse a akutního poškození ledvin – složitější, než si myslíme

Sepse je nejčastější příčinou akutního poškození ledvin (AKI). K jeho rozvoji v průběhu sepse dochází u 11–60 % pacientů v závislosti na studované populaci a zvolené definici AKI (Parmar et al., 2009). Spojení sepse a AKI s sebou nese dvojnásobně vyšší mortalitu ve srovnání s AKI jiné etiologie či ve srovnání se sepsí bez AKI, delší pobyt na JIP i v nemocnici a ohromné ekonomické nároky. Pacienti se septickým AKI se od jiné populace kriticky nemocných liší v řadě proměnných – jsou starší, mají více chronických komorbidit, závažnější míru akutní multiorgánové dysfunkce, vyšší potřebu oběhové farmakologické podpory, mechanické ventilace, a na druhou stranu vykazují lepší tendenci k zotavení renálních funkcí (Bagshaw et al., 2008). Sepse však není jen nejčastější příčinou AKI, ale může být rovněž významnou komplikací primárně neseptických forem AKI. Přesné údaje o vzájemném vztahu AKI a sepse však v literatuře chybějí. Tuto mezeru si kladla za cíl částečně zacelit komentovaná studie, v níž autoři postulovali hypotézu, že sepse je častou komplikací AKI s vysokou mortalitou, dlouhým pobytem v nemocnici a špatnou reparací renálních funkcí. Odpověď na položené otázky získali autoři analýzou dat 618 kriticky nemocných pacientů s AKI, kteří jsou dlouhodobě prospektivně sledováni v pěti akademických centrech v Severní Americe v rámci programu PICARD (Mehta et al., 2004). Pacienti s AKI byli stratifikováni do tří skupin. První skupinu tvořili nemocní, jejichž hospitalizace nebyla komplikována sepsí (sepsis‑free AKI; n = 194). Ve druhé skupině byli nemocní, u nichž nastala komplikace sepsí po vzniku AKI (sepsis post‑AKI; n = 243). A třetí skupina zahrnovala pacienty, u nichž sepse předcházela vzniku AKI (sepsis pre‑AKI; n = 174). Z 611 pacientů v konečné analýze se u 40 % pacientů s AKI vyvinula komplikace v podobě sepse (medián 5 dní po stanovení diagnózy AKI), u 28 % sepse předcházela vzniku AKI a u 32 % se sepse nerozvinula, zůstali tedy tzv. sepsis‑free. Nezávislými prediktory rozvoje sepse jako komplikace AKI byly oligurie trvající déle než tři dny, tekutinové přetížení, invazivní nechirurgické procedury, závažnější onemocnění a potřeba náhrady funkce ledvin. Mortalita těchto pacientů byla významně vyšší ve srovnání s pacienty s AKI bez komplikující sepse (44 % vs. 21 %) a podobná pacientům, u nichž se AKI vyvinulo jako následek sepse (44 % vs. 48 %). Reparace renálních funkcí byla stejně špatná jako u primárně septických pacientů. Pacienti ve skupině, u níž se sepse rozvinula po vzniku AKI, byli ve srovnání s pacienty ve skupině bez sepse častěji dialyzováni (70 % vs. 50 %) a měli delší dobu hospitalizace (37 vs. 27 dní). Studie ukazuje, že sepse je častou a závažnou komplikací AKI, spojenou s vysokou mortalitou a relativně dlouhou dobou pobytu v nemocnici.