Lze riziko renální biopsie významně redukovat podáním desmopresinu?

Je atraktivní hledat možnosti snížení rizika invazivní diagnostické metody. Studie, které přinášejí pozitivní výsledky s praktickými doporučeními, mají obvykle větší publicitu. Komentovaná studie byla již poměrně krátce po svém publikování zmíněna například v Nature Reviews Nephrology (v oddíle Research Highlight) bez kritických poznámek. Podle našeho názoru je však užitečné zmínit její negativní stránky. Výběr nemocných do studie byl patrně příčinou absence vážných komplikací jak ve skupině intervenované, tak i placebové. Byli totiž zařazováni pacienti z hlediska bioptických komplikací nerizikoví, vyloučeni byli nemocní s kreatininem > 135 μmol/l, redukcí renálního parenchymu, BMI > 30. Při absenci vážných komplikací (u obou srovnávaných skupin) se autoři ve svých závěrech opírají o méně významná kritéria (výskyt perirenálního hematomu, jeho velikost). Zmenšení velikosti perirenálního hematomu nekorespondovalo ani s poklesem hemoglobinu, ani s výskytem bolesti v bederní krajině. Perirenální hematom není prediktorem závažných komplikací a podle dříve provedených studií je výskyt asymptomatických hematomů spíše pravidlem. Výskyt hematomů detekovaných sonograficky byl 86 % (Ishikawa et al., 2009), detekovaných CT vyšetřením 91 % (Ralls et al., 1987). Zpochybnit lze dále závěr, že podání desmopresinu zkrátí potřebnou dobu hospitalizace, což má podle autorů studie pozitivní ekonomický dopad. Pacienti byli po zcela nekomplikované biopsii hospitalizováni pět dnů, což je velmi neobvyklé. Nemocné s perirenálním hematomem pozorovali po dobu šesti dnů. V nedávno publikované studii z Francie byla průměrná doba hospitalizace 24,8 hodin (Bollee et al., 2010). Hematom, který nevede k poklesu v červeném krevním obrazu a nemá jiné klinické projevy, je důvodem k prodloužení hospitalizace maximálně na 48 hodin. Není tedy jasné, jaký mohli mít pacienti prospěch z prodloužení hospitalizace na šest dnů v případě výskytu klinicky nevýznamného hematomu. I když ve studii nebyl zaznamenán výskyt nežádoucích účinků desmopresinu, je nutno zmínit negativní zkušenosti s podáváním tohoto preparátu v jiných oborech. Byl zaznamenán významně vyšší výskyt trombotických komplikací (Mannucii, Lusher, 1989; McLeod, 1990; Byrnes et al., 1988). Například pacienti podstupující kardiochirurgický výkon měli 2,4krát vyšší výskyt pooperačního infarktu myokardu (Levi et al., 1999). Trombotický vliv desmopresinu je významný zejména v tom kontextu, že pacienti podstupující biopsii mají často nefrotický syndrom. Tyto výhrady – podle nás významné – jsou důvodem nezařazovat profylaktické podávání demopresinu před biopsií ledviny do terapeutických postupů.

Výše uvedená studie byla podnětem pro naše pracoviště zhodnotit komplikace biopsií u nás. Vybrali jsme období od začátku roku 2008 do června 2011. Do hodnocení jsme nezařazovali biopsie transplantované ledviny. Biopsií vlastních ledvin bylo provedeno 137. Oproti komentované studii šlo o neselektovanou skupinu, bioptováni byli často nemocní i s pokročilou renální dysfunkcí, punkci podstoupili pacienti i s podstatně horší korekcí hypertenze, bioptován byl i jeden nemocný se solitární ledvinou. Výsledky jsou uvedeny v tabulce, výskyt komplikací byl výrazně nižší než v komentované studii i ve studiích uvedených v diskusi. Tyto rozdíly není jednoduché interpretovat, lišila se metodika sledování výskytu komplikací (u nás byl hodnocen výskyt hematomu za 24 hodin po biopsii, kdy již nemusel být sonograficky detekovatelný), u mnoha nemocných jsme použili tenčí jehly než v komentované studii. Data byla získána retrospektivně.

Tento nízký výskyt komplikací na našem pracovišti je pro nás dalším argumentem, proč nepoužívat potenciálně nebezpečnou profylaxi s desmopresinem.