ANCA‑asociovaná vaskulitida s torpidním průběhem

Uvádíme kasuistiku pacientky s ANCA-asociovanou vaskulitidou s neobyčejně torpidním průběhem, prakticky stálou aktivitou choroby a mnoha relapsy. Nemocná byla léčena veškerou dostupnou terapií, přičemž (prozatím) definitivní účinek přinesla až biologická léčba.

Pacientka (narozena 1968) je od roku 1997 v péči našeho pracoviště pro biopticky prokázanou ANCA‑asociovanou vaskulitidu typu Wegenerovy granulomatózy s víceorgánovým postižením (ledviny, plíce, střevo, kožní forma). Renální biopsie byla provedena na jiném pracovišti v červenci 1996 pro rychle progredující glomerulonefritidu. Po stanovení diagnózy byla nemocná zaléčena ve standardním indukčním režimu cyklofosfamidem a prednisonem, po němž dosáhla remise, a posléze byla převedena na udržovací léčbu azathioprinem v kombinaci s prednisonem.

Do roku 2004 prodělala celkem tři malé relapsy, které se manifestovaly kožními projevy a anemizací, vždy dobře reagovaly na zvýšení dávky kortikoidů. V dubnu 2004 došlo u pacientky k závažnější reaktivaci onemocnění (kožní změny, anemizace, bolesti dolních končetin v.s. při neuropatii), pro niž byla s účinností zahájena léčba mykofenolát mofetilem.

Po šesti měsících léčby, v říjnu 2004, se přidružil i plicní relaps - při CT vyšetření byl popsán plicní granulom s centrální dutinou a obraz ground glass opacity (zastínění charakteru mléčného skla) jako rentgenologický korelát plicní hemoragie. Proto byly opět podány pulsy cyklofosfamidu a injekčních kortikoidů. V lednu 2005 byla nemocná zařazena do studie s deoxyspergualinem s cílem dosažení trvalejší remise, ten byl však po třech pulsech pro gastrointestinální intoleranci vysazen. Nemocná byla opět převedena na prednison a azathioprin, bohužel však na této kombinaci prodělala další plicní relaps. Následující půlrok, do ledna 2006, byla tedy opět léčena indukčním schématem s cyklofosfamidem a kortikoidy.

Po této kúře však došlo spíše k progresi plicního postižení. Bronchoskopickým vyšetřením byla zjištěna zánětlivá iritace, kultivace včetně mykologie vyšly negativní, vzhledem k vysoké hodnotě protilátek proti chlamydiím byla přeléčena doxycyklinem. Zároveň bylo rozhodnuto posílit terapii cyklofosfamidem a podat rituximab. Nemocná na této kombinaci dosáhla remise v březnu 2006, kdy byla převedena na azathioprin.

Po osmi měsících, v listopadu 2006, došlo k dalšímu relapsu s rozvojem artralgií a kožní vaskulitidy a nemocná byla převedena na mykofenolát. V březnu 2007 ukázalo kontrolní CT hrudníku další výraznou progresi plicního postižení, jež si vynutilo další reindukční léčbu cyklofosfamidem. Při ní však nález v plicní a ORL oblasti progredoval. Proto byla zahájena léčba etoposidem (do 6/2007 do 2/2008), pro další progresi plicního postižení byl podán antithymocytární globulin (3/2008). Po dohodě s pneumology byla provedena bronchoskopie s nálezem kultivační pozitivity MOTT (mycobacteriosis other than tuberculosis; v případě naší pacientky šlo o M. kansasi). Byla proto zahájena kúra antituberkulotiky (rifampicin, ethambutol, ciprofloxacin). Následovalo podávání intravenózních imunoglobulinů (IVIG) v období do července 2008, po níž následoval oční relaps s nutností reindukce kortikoidy a cyklofosfamidem (12/2008).

Obr. 1 a 2 Snímky z CT vyšetření plic - koronární řezy, srovnání nálezu v době relapsu a po účinné reindukci. Snímky laskavě zapůjčila Radiodiagnostická klinika VFN. Obr. 1 (7/2008) ukazuje rozsáhlé plicní postižení - granulomatózní proces v obou plicních křídlech, kdy většina objemnějších granulomů je vlevo; vznikly splýváním drobnějších granulomů. Na obr. 2 (11/2009) jsou patrny rozsáhlé fibrotické změny a granulomy, ale ve srovnání s předchozím snímkem je obraz podstatně zlepšen.

Pro stálou aktivitu onemocnění a opakované relapsy bylo v únoru 2009 rozhodnuto podat biologickou léčbu (monoklonální protilátku alemtuzumab). Následně byla zahájena udržovací terapie mykofenolátem. Došlo k normalizaci kreatininu k téměř normálním hodnotám, normalizaci močového nálezu a stabilizaci CT obrazu plic (obrázek 1 a 2). Stav lze k dnešnímu datu (10/2010) hodnotit jako kompletní remisi.

Závěr

Kasuistika demonstruje případ pacientky s neobyčejně torpidním průběhem onemocnění s prakticky stálou aktivitou a mnoha plicními relapsy bezprostředně ohrožujícími život nemocné pneumoragiemi, závažnými infekcemi a respirační insuficiencí. Nemocná byla léčena veškerou dostupnou terapií, přičemž dlouhodobou remisi navodila až biologická léčba. Z dosavadního průběhu onemocnění lze bohužel předpokládat, že kdykoli může dojít k opětovnému relapsu, který si vyžádá podání reindukční léčby. Nebezpečím u nemocné je i značné riziko infekce, dané jednak trvající imunosupresí, jednak vysokou kumulativní dávkou různých imunosupresiv užívaných v posledních letech, jež zvyšuje i riziko sekundární neoplazie.