Albuminurie může u normotenzních osob předcházet vývoji hypertenze
Brantsma AH, Bakker SJL, de Zeeuw D, et al. Urinary albumin excretion as a predictor of the development of hypertension in the general population. J Am Soc Nephrol 2006;17:331–335.
Studie PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease) je velká prospektivní stále ještě probíhající studie, ve které byla od roku 1997 sledována kohorta 8 592 osob vybraných ze vzorku 40 856 osob z běžné populace. V komentované studii byly sledovány údaje 4 635 vstupně normotenzních osob se vstupně normální renální funkcí. U těchto osob byl opakovaně měřen krevní tlak a albuminurie za 24 hodin. Během střední doby sledování 4,2 roku se vyvinula hypertenze u 7,8 % vstupně normoalbuminurických osob (s albuminurií < 15 mg/24 h), u 12,4 % vstupně mikroalbuminurických osob (s albuminurií 15–30 mg/24 h) a u 15,6 % vstupně makroalbuminurických osob (s albuminurií > 30 mg/24 h). Relativní riziko hypertenze bylo 2,29 pro každý desetinásobný vzestup albuminurie. Albuminurie zůstala nezávislým prediktorem hypertenze i po korekci na věk, pohlaví, vstupní hodnoty systolického i diastolického krevního tlaku a vstupní glomerulární filtraci. Důležitá byla interakce albuminurie s glomerulární filtrací kalkulované dle studie MDRD (K/DOQI clinical practice guidelines, 2002). Vliv stoupající albuminurie bylo možno prokázat pouze u třetiny pacientů s nejnižší kalkulovanou glomerulární filtrací (< 77 ml/min). Pokud by byla albuminurie důsledkem vstupně přítomné prehypertenze, měla by být albuminurie přítomna u pacientů se vstupně nejvyšším systolickým a diastolickým tlakem. Vstupní albuminurie ale byla nezávislým prediktorem hypertenze i po korekci na vstupní systolický a diastolický krevní tlak i hypertrofii levé komory diagnostikovanou dle změn na elektrokardiografii. Vyšší riziko hypertenze u vstupně albuminurických pacientů přetrvávalo i po vyřazení pacientů se vstupním krevním tlakem vyšším než 135/85 mm Hg.
Nález nejvyššího rizika hypertenze u albuminurických pacientů s nižší (ale ještě normální) glomerulární filtrací podporuje dle autorů hypotézu, že poškození ledvin mírného stupně může předcházet vývoj „esenciální“ hypertenze.
Komentář
- Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, Klinika nefrologie 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Literatura
- Franco M, Tapia E, Santamaria J, et al. Renal cortical vasoconstriction contributes to development of salt-sensitive hypertension after angiotensin II exposure. J Am Soc Nephrol 2001;12:2263–2271.
- Johnson RJ, Herrera-Acosta J, Schreiner GR, et al. Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt-sensitive hypertension. N Engl J Med 2002;346:913–923.
- Johnson RJ, Rodriguez-Iturbe B, Kang DH, et al. A unifying pathway for essential hypertension. Am J Hypertens 2005;18:431–440.
- K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1–S266.
- Keller G, Zimmer G, Mall G, et al. Nephron number in patients with primary hypertensiion. N Engl J Med 2003;348:101–108.
- Palatini P, Mormino P, Mos L, et al. Microalbuminuria, renal function and development of sustained hypertension: A longitudinal study in the early stage of hypertension. J Hypertens 2005;23:175–182.
- Wang TJ, Evans JC, Meigs JB, et al. Low-grade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation 2005; 111:1370–1376.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: albuminurie; hypertenze (vysoký krevní tlak)
Albuminurie je u pacientů s esenciální hypertenzí dobře známým ukazatelem poškození ledvin (a endotelové dysfunkce). Experimentální studie ukázaly, že postižení intersticia ledvin může být nikoli jen následkem, ale i příčinou hypertenze závislé na příjmu soli (Franco et al., 2001).
Analýza dat z komentované studie PREVEND ukázala, že i u lidí může albuminurie předcházet vznik hypertenze a že postižení ledvin mírného stupně projevující se albuminurií a mírně sníženou glomerulární filtrací (v rámci normálních hodnot) může být příčinou esenciální hypertenze.
Albuminurie vyšetřovaná v ranním vzorku moči byla spojena se zvýšeným rizikem hypertenze i ve studii potomků osob sledovaných v původní framinghamské studii (Framingham Offspring Study, Wang et al., 2005). V této studii ale nebylo možno posoudit vliv renální funkce, protože její autoři na rozdíl od studie PREVEND nepoužili kalkulovanou glomerulární filtraci, ale sérovou koncentraci kreatininu, která je výrazně ovlivněna mj. věkem, pohlavím a svalovou hmotou a navíc špatně diferencuje pacienty s normální nebo jen mírně sníženou glomerulární filtrací.
Vztah mezi albuminurií a vývojem hypertenze naproti tomu nebyl prokázán ve studii HARVEST (Palatini et al., 2005). Pacienti ve studii HARVEST byli výrazně mladší (průměrný věk 33 let) než pacienti ve studii PREVEND (průměrný věk 45 let) i než v citované framinghamské studii (průměrný věk 55 let). Mechanismus vzniku „esenciální“ hypertenze jistě může být u mladých osob a osob středního a vyššího věku s vyšším kardiovaskulárním rizikem odlišný.
Renální poškození předcházející vývoji hypertenze může být u mladých hypertoniků způsobeno nižším počtem nefronů (Keller et al., 2003) nebo změnami renální mikrocirkulace a renálního intersticia (Johnson et al., 2002). Poškození renální mikrocirkulace a renálního intersticia může být důsledkem opakovaných epizod renální vazokonstrikce, která může být důsledkem zvýšené aktivity sympatiku, aktivace systému renin-angiotensin nebo geneticky podmíněné či dietně indukované hyperurikémie. Intersticiální léze spolu s poškozením preglomerulárních arteriol (arteriolosklerózou) pak vedou k vývoji hypertenze závislé na příjmu soli dobře reagující na omezení soli v dietě nebo léčbu diuretiky.
Albuminurie tedy není jen důsledkem hypertenze, ale může (zřejmě jako projev mírné renální léze) vývoji hypertenze předcházet.