Obezita a transplantace ledviny

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Gore JL, Pham PT, Danovitch GM, Wilkinson AH, Rosenthal JT, Lipshutz GS, Singer JS. Obesity and outcome following renal transplantation. Am J Transplant 2006;6:357–363.

Obezita je současným významným medicínským problémem. Prevalence obezity v USA nedosahovala v roce 1991 ani 20 %, v roce 2003 však 65 % této populace má nadváhu. Trendy v populaci transplantovaných kopírují vývoj v běžné populaci. V posledních patnácti letech se zastoupení obézních nemocných po transplantaci ledviny zvýšilo o 116 %. Obezita bývá dávána do souvislosti s opožděným rozvojem funkce štěpu a obtížným hojením operační rány. Dlouhodobé výsledky u těchto nemocných ale nejsou známy. Známá data z databáze USRDS ukazují na omezené přežití štěpů u nemocných s nízkou hmotností a u obézních nemocných. Tato dosavadní analýza ale zahrnula méně nemocných léčených kalcineurinovými inhibitory a rovněž se netýkala nemocných, kteří podstoupili transplantaci koncem devadesátých let.

Předmětem této studie bylo sledovat osud nemocných, kteří podstoupili transplantaci v letech 1997–1999 a kteří byli sledováni do roku 2004. Tato studie použila databázi UNOS a byli do ní zahrnuti jen nemocní s izolovanou první transplantací ledviny. Body mass index (BMI) byl počítán z antropometrických údajů v době transplantace a nemocní byli rozděleni podle doporučení WHO na nemocné s podváhou (BMI < 18,5), normální váhou (BMI 18,5–24,9), s nadváhou (BMI 25–25,9), obézní (BMI 30–34,9) a na morbidně obézní (> 35 kg/m2). Sledované výsledky transplantace zahrnovaly počet podaných transfuzí, výskyt opožděného rozvoje funkce štěpu (definovaného jako potřeba dialýzy v prvním týdnu), prodlouženou hospitalizaci (> 14 dní), časnou ztrátu štěpu nebo úmrtí nemocného (do 30 dní) a výskyt akutních rejekcí. Celkové přežívání štěpů i nemocných bylo posuzováno odděleně.

Z 30 957 nemocných, kteří podstoupili transplantaci v uvedeném období, byly sledované údaje k dispozici u 27 377. Kromě iktů se i ostatní komorbidity (hypertenze, diabetes mellitus, ICHS, CHOPN a ICHDK) vyskytovaly častěji u nemocných s nadváhou, obézních a morbidně obézních nemocných. Morbidně obézní nemocní měli častější výskyt krvácení po operaci, opožděný rozvoj funkce štěpu, delší hospitalizaci, výskyt časné ztráty štěpu i výskyt akutních rejekcí. Morbidně obézní nemocní také častěji zemřeli v uvedeném období s funkčním štěpem. V mnohorozměrné analýze pak byl potvrzen vztah morbidní obezity k opožděnému rozvoji funkce štěpu, prodloužené hospitalizaci a výskytu akutní rejekce. Obezita nebyla nezávislým rizikovým faktorem pro úmrtí nemocného s funkčním štěpem. Obézní a morbidně obézní nemocní měli omezené přežívání transplantovaných ledvin v porovnání s ostatními skupinami. Vliv BMI dárce ledviny na výsledky transplantace nebyl tak jednoznačný. Z mnohorozměrné analýzy vyplynulo, že BMI dárce neovlivní přežití štěpů, i když měl vliv na výskyt opožděného rozvoje funkce štěpu. Autoři této studie tak zjistili, že BMI významně ovlivňuje krátkodobé i dlouhodobé výsledky transplantace ledviny. Autoři se proto domnívají, že by morbidně obézní nemocní neměli být zařazováni na čekací listinu k transplantaci.

Komentář

Tato retrospektivní studie, vycházející z rozsáhlé databáze, je dalším příspěvkem do diskuse o zařazování nemocných k transplantaci ledviny. Je dlouhou dobu známo, že osud obézních nemocných po transplantaci není dobrý. Proto většina center také v ČR nezařazuje nemocné s BMI > 35 do čekací listiny k transplantaci ledviny. Často se setkáváme s názorem, že tito nemocní jsou tímto rozhodnutím diskriminováni. Je to jistě pravda, avšak na druhou stranu není etické vystavit nemocné tomuto známému riziku. Navíc je jistě správnější umožnit transplantaci ledviny těm nemocným, kteří z ní budou mít dlouhodobý užitek. Protože v současnosti existují metody léčby morbidní obezity včetně chirurgických metod, je správné usilovat o významné snížení BMI před transplantací. V současnosti jsou již k dispozici anorektika, která může předepsat nefrolog a která nemocný plně hradí (sibutramin). Tato léčba by asi měla předcházet chirurgické bandáži žaludku. Nejlepší výsledky jsou ale dosaženy v případě, kdy kromě farmakoterapie nemocný změní svůj životní styl (Wadden, 2005). V nejasných případech byl měl být tento nemocný sledován v obezitologickém centru. Bohužel, naše zkušenosti zatím svědčí spíše pro rychlé zvýšení BMI po úspěšné transplantaci ledviny (Teplan, 2001), a to i u těch nemocných, kteří před transplantací cíleně zhubli.

Výsledky této komentované studie asi není možno převzít úplně, protože se týkala i Afroameričanů, kteří pak podstatnou měrou mohli ovlivnit uvedené výsledky. Na druhou stranu se tato studie týkala nemocných léčených již většinou kalcineurinovými inhibitory, a tak možný vliv neadekvátní imunosuprese vedoucí k častějšímu používání kortikoidů již ustupuje do pozadí. Svým rozsahem a statistickým zpracováním je ale tato studie unikátní a hodnověrná. Její výsledky jsou jednoznačné: nemocní s BMI > 35 před transplantací mají častěji opožděný rozvoj funkce štěpu, delší hospitalizaci, častější rejekce a konečně snížení přežití štěpů. Měli bychom na to myslet, když přemýšlíme o důvodech, které vedly transplantační centra k odmítnutí zařazení těchto nemocných do čekací listiny.

Literatura