Glomerulární filtrace a albuminurie souvisejí s biomarkery subklinického kardiálního poškození i v hodnotách, které nesplňují kritéria chronického onemocnění ledvin

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Martens RJ, Kimenai DM, Kooman JP, et al.

Estimated Glomerular Filtration Rate and Albuminuria Are Associated with Biomarkers of Cardiac Injury in a Population‑Based Cohort Study: The Maastricht Study. Clin Chem 2017;63:887–897.

Chronické onemocnění ledvin (CKD) souvisí se zvýšeným rizikem mortality z kardiovaskulárních příčin. I když na toto téma existuje celá řada studií, není zcela jasné, v kterém bodě od normální funkce ledvin po CKD tento vztah začíná. Autoři studie se zaměřili na studium souvislosti dvou charakteristik CKD – eGFR (estimated glomerular filtration rate, odhadovaná glomerulární filtrace) a albuminurie s vybranými biomarkery kardiovaskulárního poškození – srdečními troponiny T a I (cTnT a cTnI) a natriuretickým peptidem (NT‑proBNP – N‑terminální fragment natriuretického peptidu typu B). Sníženou eGFR a albuminurii hodnotili nezávisle na sobě, protože každá z nich může být asociována s biomarkery kardiovaskulárního poškození různě: eGFR může působit mikrozánět a endoteliální dysfunkci a též snižovat renální eliminaci kardiomarkerů, albuminurie je markerem generalizované endotelové a mikrovaskulární dysfunkce.

Pro hodnocení byla využita data z Maastrichtské studie (observační prospektivní populační kohortová studie), která se zaměřovala na studium etiopatogeneze a komplikací diabetes mellitus 2. typu (DM2) v jižním Nizozemsku v letech 2010–2013. Z tohoto důvodu bylo do studie zahrnuto více nemocných s DM2 (27,7 %), než je běžný výskyt tohoto onemocnění v populaci. Pro předloženou studii bylo k dispozici celkem 3 103 účastníků s kompletními daty nezbytnými pro analýzu. Glomerulární filtrace (GFR) byla primárně stanovena podle rovnice CKD‑EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) pro kreatinin a cystatin (eGFRcrcys) a pro další analýzy byly též určeny samostatné rovnice pro jednotlivé parametry. Albuminurie (urine albumin excretion, UAE) byla určena z 24hodinového sběru moče u více než 90 % nemocných jako průměr ze dvou vzorků. Kardiální biomarkery byly stanoveny z materiálu zamraženého na –80 °C vysoce senzitivními metodami (Elecsys Troponin T‑hs assay, analyzátor Cobas 6000, Roche – 10% CV – 13 ng/l; Architekt STAT High Sensitive Troponin‑I assay, analyzátor Architekt i2000SR, Abbott – 1% CV – 4,7 ng/l; Elecsys proBNP II assay, analyzátor Cobas 6000, Roche – 20% CV 50 ng/l). Byly rovněž stanoveny parametry týkající se glukózového a lipidového metabolismu a získána další data jako hodnoty krevního tlaku a EKG, které byly použity pro komplexní hodnocení. Výsledky byly podrobně statisticky zpracovány. Pro vztahy s GFR a albuminurie s kardiomarkery byla použita mnohorozměrná lineární regrese. V několika modelech byla provedena adjustace na potenciální zkreslující faktory včetně eGFR a albuminurie a abnormality EKG.

Průměrná eGFRcrcys byla 88,2 ml/min/1,73 m2, 48,2 % nemocných mělo eGFRcrcys > 90 ml/min/1,73 m2, 47,7 % nemocných eGFRcrcys 60–90 ml/min/1,73 m2 a 4,1 % eGFRcrcys < 60 ml/min/1,73 m2. Medián albuminurie činil 6,7 mg/24 h. Střední hodnoty kardiomarkerů ve sledované populaci byly následující: hs‑cTnT 5,4 ng/l, hs‑cTnI 1,9 ng/l a NT‑proBNP 50,9 ng/l. Celkově měli nemocní s nižší eGFRcrcys a vyšší albuminurií horší kardiovaskulární profil. Nižší eGFRcrcys byla provázena vyšší albuminurií a obráceně. Po adjustaci na potenciální zkreslující faktory byly jak eGFR, tak albuminurie asociovány se studovanými biomarkery kardiovaskulárního poškození, a to i v hodnotách, které nesplňují kritéria pro chronické onemocnění ledvin. Tento vztah byl více vyjádřen pro eGFR než pro albuminurii; eGFR byla dále statisticky významně silněji asociována s cTnT než s cTnI. Vztahy byly dále silnější, pokud byla pro hodnocení použita pouze eGFR pro cystatin a při samostatném hodnocení skupiny nemocných s DM2.

Autoři shrnují, že GFR a albuminurie souvisejí s kardiovaskulárním postižením v celém rozsahu hodnot, tedy i v oblasti, kde nejsou splněna kritéria pro CKD.

Komentář

Práce se zaměřuje na studium kardiomarkerů a jejich souvislosti s renální funkcí u osob, které nesplňují kritéria pro chronické onemocnění ledvin (> 95 % studovaného souboru), tedy na abnormality struktury nebo funkce ledvin, které trvají déle než tři měsíce a mají dopad na zdraví (glomerulární filtrace snížená pod hodnotu 1,0 ml/s/1,73 m2, známky poškození ledvin jako albuminurie ≥ 30 mg/24 h nebo poměr albumin/kreatinin ≥ 3,0 mg/mmol, abnormality v močovém sedimentu, minerálové a další změny způsobené tubulárními poruchami, nález při histologickém vyšetření, strukturální změny zjištěné zobrazovacími metodami nebo anamnéza transplantace ledvin).

Z kardiomarkerů byly vyšetřeny cTnT, cTnI a NT‑proBNP. Hodnoty cTnT a cTNI se nacházely pod 99. percentilem, který je hraniční hodnotou pro diagnózu akutního infarktu myokardu, a hodnota NT‑proBNP v referenčním rozmezí (negativní prediktivní hodnota kardiálního poškození < 125 ng/l), tedy podobně jako glomerulární filtrace v rozmezí „normálních“ hodnot. Troponiny jsou součástí kontraktilního aparátu příčně pruhovaného svalu (srdce a kosterní svalstvo) a v kardiomyocytech produkované troponiny I a T (cTnI a cTnT) jsou považovány za kardiospecifické. Většina srdečních troponinů je pevně vázána ve svalových vláknech myokardu a méně než 10 % je volně v cytoplazmě kardiomyocytů. K jejich uvolnění může dojít nejen při nekróze kardiomyocytů, ale též při jejich apoptóze a fyziologické obnově. Hodnoty cTnI a cTnT u mužů jsou významně vyšší než u žen a rostou s věkem. Koncentrace srdečních troponinů se zvyšují nejen v případě akutního infarktu myokardu, ale i za jiných okolností, např. při arytmiích, kardiomyopatiích, srdečním selhání, myokarditidě, plicní embolii, po chirurgických výkonech, po podání kardiotoxických léčiv, v případě sepse, při renálním selhání, po extrémní fyzické zátěži atp. Podobně zvýšené hodnoty natriuretických peptidů nemusejí znamenat jen srdeční selhání, ale můžeme je pozorovat např. i u hypoxie, arytmií, plicní embolie, endotelové dysfunkce, renálního selhání, hypertyreózy, sepse atd. Je známo, že koncentrace NT‑proBNP je více ovlivněna funkcí ledvin než koncentrace samotného BNP, ta však ve studii nebyla stanovena.

Je třeba si uvědomit, že obecně u biomarkerů existuje interindividuální variabilita a že každý v podstatě zdravý člověk bude mít „svoje“ „normální“ hodnoty, které mohou i nemusejí ležet v referenčním rozmezí zahrnujícím většinu (95 %) populace. Je otázkou, zda vyšší hodnoty kardiomarkerů reflektující snižování funkce ledvin skutečně znamenají kardiální poškození, i když subklinické, nebo se jedná jen o vliv snížené renální eliminace (i když byla provedena adjustace na renální funkci) či o souvislost s konstitucí organismu a s celkovým stavem, příp. s určitým „oslabením“ organismu v rámci „normy“.

Literatura

  1. Friedecký B, Jabor A, Kratochvíla J, et al. Doporučení ČSKB: Používání kardiálních troponinů při podezření na akutní koronární syndrom. Klin Biochem Metab 2015;23:71–77.
  2. Kalousová M. „Normální“ laboratorní nálezy. Klin Biochem Metab 2017;25:92–95.
  3. Takase H, Dohi Y. Kidney function crucially affects B‑type natriuretic peptide (BNP), N‑terminal proBNP and their relationship. Eur J Clin Invest 2014;44:303–308.
  4. Zima T, Racek J, Tesař V, et al. Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (odhad glomerulární filtrace a vyšetřování proteinurie) České nefrologické společnosti ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP. Klin Biochem Metab 2014;22:138–152.