Závažná aortální stenóza u dialyzovaných pacientů
Kawase Y, Taniguchi T, Morimoto T, et al.
Severe Aortic Stenosis in Dialysis Patients. J Am Heart Assoc 2017;6. pii: e004961. doi: 10.1161/JAHA.116.004961.
Předkládaná studie se zaměřuje na prognózu hemodialyzovaných pacientů se závažnou aortální stenózou v případě konzervativního postupu nebo operačního řešení. U dialyzovaných pacientů hrozí vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění včetně kalcifikací srdečních chlopní a/nebo koronárních tepen.1 Kalcifikovaná aortální stenóza je u dialyzovaných pacientů obzvláště častou komplikací a je v této populaci nezávislým rizikovým faktorem mortality.1 U dialyzovaných pacientů zatím nebyl přesně popsán průběh a prognóza aortální stenózy – dosud bylo publikováno pouze několik menších studií, dále není přesně známo, zda se průběh a prognóza aortální stenózy liší mezi hemodialyzovanými a obecnou populací ani zda je náhrada chlopně u hemodialyzovaných stejně prospěšná jako u obecné populace.
S cílem posoudit dlouhodobé klinické výsledky hemodialyzovaných pacientů se závažnou aortální stenózou včetně vlivu chirurgického řešení a porovnat je s obecnou populací byla provedena retrospektivní observační studie – analýza dat registru CURRENT AS.2 Jde o retrospektivní multicentrický registr, do kterého bylo mezi lednem 2003 a prosincem 2011 zařazeno 3 815 pacientů se závažnou aortální stenózou z 27 center v Japonsku. Závažná aortální stenóza byla definována jako vrcholová rychlost aortálního jetu > 4,0 m/s, tlakový gradient > 40 mm Hg a plocha aortální chlopně < 1,0 cm2. Vyšetřování bylo prováděno dvourozměrnou a dopplerovskou echokardiografií. Vrcholová rychlost aortálního jetu a tlakový gradient byly vypočteny podle zjednodušené Bernoulliho rovnice. Plocha aortální chlopně byla počítána standardním vzorcem a vztažena na tělesný povrch.
Mezi zařazenými pacienty bylo 405 dialyzovaných. Operováno bylo 135 dialyzovaných (33,3 %) a 1 062 pacientů bez závislosti na dialýze (31,1 %). Konzervativní postup zahrnoval pečlivé klinické sledování asymptomatických pacientů a konzervativní léčení anginy pectoris a/nebo srdečního selhání u symptomatických pacientů. K operačnímu řešení se nepřistupovalo pro tři hlavní důvody – nebyla formální indikace kvůli absenci symptomů nebo došlo ke zmírnění symptomů při medikamentózní léčbě, dále pokud bylo velmi vysoké operační riziko, a dále se nepřistupovalo k chirurgickému řešení tehdy, pokud je pacienti odmítli.
Sledovanými klinickými výsledky byla primárně úmrtí ze všech příčin, sekundárně pak úmrtí z kardiovaskulárních příčin, úmrtí v důsledku aortální stenózy, úmrtí na operační komplikace aortální stenózy, náhlá smrt, úmrtí z jiných než kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání.
Výsledky
Hemodialyzovaní pacienti se od pacientů bez závislosti na dialýze lišili v řadě klinických charakteristik – byli mladší (73 let vs. 78 let), měli nižší index tělesné hmotnosti (20,5 kg/m2 vs. 21,9 kg/m2), měli vyšší počet kardiovaskulárních přidružených onemocnění. Při echokardiografickém vyšetření měli větší end‑diastolický i end‑systolický rozměr, nižší ejekční frakci levé komory srdeční, větší hypertrofii interventrikulárního septa i zadní stěny (vše p < 0,001), na druhé straně lehce nižší postižení aortální chlopně podle kvantitativních parametrů (p < 0,001 až p < 0,03). Tyto rozdíly byly zjištěny jak ve skupině léčené chirurgicky, tak konzervativně.
Průměrná doba sledování byla 1 361 (1 055–1 697) dní.
Při porovnání podskupiny hemodialyzovaných a pacientů z obecné populace bez závislosti na dialýze zjišťujeme, celkem podle očekávání, že celková mortalita po pětiletém sledování celé kohorty (operovaní i neoperovaní pacienti) je u hemodialyzovaných vyšší než u pacientů bez závislosti na dialýze (71 % vs. 40 %, p < 0,001).
V rámci kohorty hemodialyzovaných snížilo operační řešení aortální stenózy riziko úmrtí po pěti letech ve srovnání s konzervativním postupem na 60,6 % (vs. 75 % u konzervativního postupu) (p < 0,001). Současně se také snížilo riziko náhlé smrti na 10,2 % vs. 31,7 % (p < 0,001). Tento pozitivní vliv byl u hemodialyzovaných méně vyjádřen než u pacientů z obecné populace, a navíc bylo významně vyšší riziko úmrtí v pooperačním období – u hemodialyzovaných 21,2 % vs. 2,3 % v obecné populaci (p < 0,001).
Autoři uzavírají, že náhrada aortální chlopně u hemodialyzovaných se závažnou aortální stenózou zlepšuje jejich prognózu. Je však spojena s mnohonásobně vyšším rizikem úmrtí (přibližně o 20 %) pooperačně než u obecné populace. Z těchto nálezů vyplývá urgentní potřeba zlepšit výsledky operací aortální chlopně u hemodialyzovaných.
Komentář
- Prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D., I. interní klinika LF UK Praha a FN Plzeň
Literatura
- London GM, Pannier B, Marchais SJ, Guerin AP. Calcification of the aortic valve in the dialyzed patient. J Am Soc Nephrol 2000;11:778–783.
- Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, et al. Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2015;66:2827–2838.
- Kawase Y, Taniguchi T, Morimoto T, et al. Severe Aortic Stenosis in Dialysis Patients. J Am Heart Assoc 2017;6:e004961.DOI:
10.1161/JAHA.116.004961. - Linefsky JP, O’Brien KD, Katz R, et al. Association of serum phosphate levels with aortic valve sclerosis an annular calcification: the cardiovascular health study. J Am Coll Cardiol 2011;58:291–297.
- Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:381–387.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: aortální stenóza; dialyzační léčba
Aortální stenóza je nejčastější příčinou obstrukce výtokového traktu levé komory srdeční. Je definována jako antegrádní rychlost přes abnormální chlopeň alespoň 2 m/s. Stadia aortální stenózy jsou definována podle závažnosti symptomů, anatomie a hemodynamiky chlopně a funkce levé komory srdeční.
Etiologicky může být aortální stenóza způsobena kongenitálně, revmaticky, metabolickými onemocněními – např. Fabryho chorobou, při systémovém lupusu, alkaptonurii apod. V průmyslově vyspělých zemích je kalcifikace nejčastější příčinou aortální stenózy. U nemocných s chronickým onemocněním ledvin se toto degenerativní onemocnění vyskytuje častěji a v nižším věku než u obecné populace a má horší prognózu.3 Nepochybně souvisí s poruchami metabolismu minerálů – zvýšení sérové koncentrace fosfátů o každých 0,5 mg/dl zvyšuje prevalenci kalcifikací aortální chlopně v obecné populaci o 12 %.4 Obdobný vztah byl prokázán i u nemocných s chronickým onemocněním ledvin, kde vzestup sérové koncentrace fosfátů o každých 1 mg/dl i v rámci fyziologického rozmezí byl spojen se zvýšením prevalence kalcifikace aortální chlopně o 25 % a mitrální chlopně o 62 %, po adjustaci na tradiční rizikové faktory pro aterosklerózu, na parathormon a koncentraci 1,25‑dihydroxyvitaminu D.5
Náhrada aortální chlopně je jediným kauzálním řešením aortální stenózy. V předkládané studii bylo prokázáno, že tento výkon i u hemodialyzovaných pacientů snižuje mortalitu (oproti konzervativnímu postupu). Je to dáno i snížením výskytu náhlé srdeční smrti po odstranění aortální stenózy a snížením počtu epizod srdečního selhání.
Bohužel peri‑ a časná pooperační mortalita po náhradě aortální chlopně u hemodialyzovaných pacientů byla vysoká, kolem 20 %, nejčastější v důsledku infekčních komplikací a krvácení. Snížení mortality při této operaci je nezbytné pro zlepšení klinických výsledků. Zde se samozřejmě nabízí méně invazivní postup – katetrizační implantace aortální chlopně (transcatheter aortic valve implantation, TAVI).
Hlavní limitací studie je její observační povaha – pacienti nebyli ke srovnávaným postupům randomizováni, ale ošetřující lékař jim na základě úvahy stanovil indikaci k těmto postupům. Přestože byly výsledky statisticky adjustovány na parametry, které by mohly výsledky ovlivnit, nelze vyloučit, že nebyly zohledněny všechny tyto faktory.