Závažná aortální stenóza u dialyzovaných pacientů

Předkládaná studie se zaměřuje na prognózu hemodialyzovaných pacientů se závažnou aortální stenózou v případě konzervativního postupu nebo operačního řešení. U dialyzovaných pacientů hrozí vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění včetně kalcifikací srdečních chlopní a/nebo koronárních tepen.1 Kalcifikovaná aortální stenóza je u dialyzovaných pacientů obzvláště častou komplikací a je v této populaci nezávislým rizikovým faktorem mortality.1 U dialyzovaných pacientů zatím nebyl přesně popsán průběh a prognóza aortální stenózy – dosud bylo publikováno pouze několik menších studií, dále není přesně známo, zda se průběh a prognóza aortální stenózy liší mezi hemodialyzovanými a obecnou populací ani zda je náhrada chlopně u hemodialyzovaných stejně prospěšná jako u obecné populace.

S cílem posoudit dlouhodobé klinické výsledky hemodialyzovaných pacientů se závažnou aortální stenózou včetně vlivu chirurgického řešení a porovnat je s obecnou populací byla provedena retrospektivní observační studie – analýza dat registru CURRENT AS.2 Jde o retrospektivní multicentrický registr, do kterého bylo mezi lednem 2003 a prosincem 2011 zařazeno 3 815 pacientů se závažnou aortální stenózou z 27 center v Japonsku. Závažná aortální stenóza byla definována jako vrcholová rychlost aortálního jetu > 4,0 m/s, tlakový gradient > 40 mm Hg a plocha aortální chlopně < 1,0 cm2. Vyšetřování bylo prováděno dvourozměrnou a dopplerovskou echokardiografií. Vrcholová rychlost aortálního jetu a tlakový gradient byly vypočteny podle zjednodušené Bernoulliho rovnice. Plocha aortální chlopně byla počítána standardním vzorcem a vztažena na tělesný povrch.

Mezi zařazenými pacienty bylo 405 dialyzovaných. Operováno bylo 135 dialyzovaných (33,3 %) a 1 062 pacientů bez závislosti na dialýze (31,1 %). Konzervativní postup zahrnoval pečlivé klinické sledování asymptomatických pacientů a konzervativní léčení anginy pectoris a/nebo srdečního selhání u symptomatických pacientů. K operačnímu řešení se nepřistupovalo pro tři hlavní důvody – nebyla formální indikace kvůli absenci symptomů nebo došlo ke zmírnění symptomů při medikamentózní léčbě, dále pokud bylo velmi vysoké operační riziko, a dále se nepřistupovalo k chirurgickému řešení tehdy, pokud je pacienti odmítli.

Sledovanými klinickými výsledky byla primárně úmrtí ze všech příčin, sekundárně pak úmrtí z kardiovaskulárních příčin, úmrtí v důsledku aortální stenózy, úmrtí na operační komplikace aortální stenózy, náhlá smrt, úmrtí z jiných než kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání.

Výsledky

Hemodialyzovaní pacienti se od pacientů bez závislosti na dialýze lišili v řadě klinických charakteristik – byli mladší (73 let vs. 78 let), měli nižší index tělesné hmotnosti (20,5 kg/m2 vs. 21,9 kg/m2), měli vyšší počet kardiovaskulárních přidružených onemocnění. Při echokardiografickém vyšetření měli větší end‑diastolický i end‑systolický rozměr, nižší ejekční frakci levé komory srdeční, větší hypertrofii interventrikulárního septa i zadní stěny (vše < 0,001), na druhé straně lehce nižší postižení aortální chlopně podle kvantitativních parametrů (< 0,001 až < 0,03). Tyto rozdíly byly zjištěny jak ve skupině léčené chirurgicky, tak konzervativně.

Průměrná doba sledování byla 1 361 (1 055–1 697) dní.

Při porovnání podskupiny hemodialyzovaných a pacientů z obecné populace bez závislosti na dialýze zjišťujeme, celkem podle očekávání, že celková mortalita po pětiletém sledování celé kohorty (operovaní i neoperovaní pacienti) je u hemodialyzovaných vyšší než u pacientů bez závislosti na dialýze (71 % vs. 40 %, p < 0,001).

V rámci kohorty hemodialyzovaných snížilo operační řešení aortální stenózy riziko úmrtí po pěti letech ve srovnání s konzervativním postupem na 60,6 % (vs. 75 % u konzervativního postupu) (< 0,001). Současně se také snížilo riziko náhlé smrti na 10,2 % vs. 31,7 % (< 0,001). Tento pozitivní vliv byl u hemodialyzovaných méně vyjádřen než u pacientů z obecné populace, a navíc bylo významně vyšší riziko úmrtí v pooperačním období – u hemodialyzovaných 21,2 % vs. 2,3 % v obecné populaci (< 0,001).

Autoři uzavírají, že náhrada aortální chlopně u hemodialyzovaných se závažnou aortální stenózou zlepšuje jejich prognózu. Je však spojena s mnohonásobně vyšším rizikem úmrtí (přibližně o 20 %) pooperačně než u obecné populace. Z těchto nálezů vyplývá urgentní potřeba zlepšit výsledky operací aortální chlopně u hemodialyzovaných.

Komentář

Aortální stenóza je nejčastější příčinou obstrukce výtokového traktu levé komory srdeční. Je definována jako antegrádní rychlost přes abnormální chlopeň alespoň 2 m/s. Stadia aortální stenózy jsou definována podle závažnosti symptomů, anatomie a hemodynamiky chlopně a funkce levé komory srdeční.

Etiologicky může být aortální stenóza způsobena kongenitálně, revmaticky, metabolickými onemocněními – např. Fabryho chorobou, při systémovém lupusu, alkaptonurii apod. V průmyslově vyspělých zemích je kalcifikace nejčastější příčinou aortální stenózy. U nemocných s chronickým onemocněním ledvin se toto degenerativní onemocnění vyskytuje častěji a v nižším věku než u obecné populace a má horší prognózu.3 Nepochybně souvisí s poruchami metabolismu minerálů – zvýšení sérové koncentrace fosfátů o každých 0,5 mg/dl zvyšuje prevalenci kalcifikací aortální chlopně v obecné populaci o 12 %.4 Obdobný vztah byl prokázán i u nemocných s chronickým onemocněním ledvin, kde vzestup sérové koncentrace fosfátů o každých 1 mg/dl i v rámci fyziologického rozmezí byl spojen se zvýšením prevalence kalcifikace aortální chlopně o 25 % a mitrální chlopně o 62 %, po adjustaci na tradiční rizikové faktory pro aterosklerózu, na parathormon a koncentraci 1,25‑dihydroxyvitaminu D.5

Náhrada aortální chlopně je jediným kauzálním řešením aortální stenózy. V předkládané studii bylo prokázáno, že tento výkon i u hemodialyzovaných pacientů snižuje mortalitu (oproti konzervativnímu postupu). Je to dáno i snížením výskytu náhlé srdeční smrti po odstranění aortální stenózy a snížením počtu epizod srdečního selhání.

Bohužel peri‑ a časná pooperační mortalita po náhradě aortální chlopně u hemodialyzovaných pacientů byla vysoká, kolem 20 %, nejčastější v důsledku infekčních komplikací a krvácení. Snížení mortality při této operaci je nezbytné pro zlepšení klinických výsledků. Zde se samozřejmě nabízí méně invazivní postup – katetrizační implantace aortální chlopně (transcatheter aortic valve implantation, TAVI).

Hlavní limitací studie je její observační povaha – pacienti nebyli ke srovnávaným postupům randomizováni, ale ošetřující lékař jim na základě úvahy stanovil indikaci k těmto postupům. Přestože byly výsledky statisticky adjustovány na parametry, které by mohly výsledky ovlivnit, nelze vyloučit, že nebyly zohledněny všechny tyto faktory.

Literatura

  1. London GM, Pannier B, Marchais SJ, Guerin AP. ­Calcification of the aortic valve in the dialyzed patient. J Am Soc Nephrol 2000;11:778–783.
  2. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, et al. Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2015;66:2827–2838.
  3. Kawase Y, Taniguchi T, Morimoto T, et al. Severe Aortic Stenosis in Dialysis Patients. J Am Heart Assoc 2017;6:e004961.DOI:
    10.1161/JAHA.116.004961.
  4. Linefsky JP, O’Brien KD, Katz R, et al. Association of serum phosphate levels with aortic valve sclerosis an annular calcification: the cardiovascular health study. J Am Coll Cardiol 2011;58:291–297.
  5. Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:381–387.