Imunoglobulin degradující enzym umožní transplantaci HLA‑inkompatibilním příjemcům

Ačkoliv je transplantace ledviny považována za metodu volby léčby nevratného selhání ledvin, je pro nemocné s vysokými hodnotami preformovaných anti‑HLA protilátek těžko dostupná. Zhruba 30 % nemocných na čekací listině je senzitizováno, což znamená, že mají přítomné cirkulující anti‑HLA protilátky. Tito nemocní častěji nemohou nalézt vhodného dárce pro přítomnou imunologickou bariéru (pozitivní crossmatch) anebo u nich častěji dochází k protilátkami zprostředkované rejekci a v jejím důsledku pak k horšímu přežití transplantované ledviny v případě, kdy je transplantace provedena při negativním crossmatch, ale nemocní mají přítomné anti‑HLA protilátky. V minulosti bylo provedeno několik pokusů, jak umožnit transplantaci ledviny těmto nemocným. Byly to desenzitizační strategie s použitím anti‑CD20 monoklonální protilátky (rituximab), intravenózního imunoglobulinu (IVIG) a plazmaferézy. Navíc byly zavedeny detailnější testy k průkazu specificity protilátek a lepší definice rizika rejekce. Současná data svědčí pro prodloužení života nemocných podstupujících transplantaci ledviny za použití desenzitizační strategie proti nemocným léčeným jenom dialýzou. V současnosti dostupné strategie snižující množství anti‑HLA protilátky sice transplantaci ledviny často umožní, ovšem nemocní jsou stejně ohroženi vyšším rizikem vzniku akutní a chronické humorální rejekce v důsledku tvorby protilátek po transplantaci. Neexistují tak dosud autoritami povolené léčebné postupy pro tento typ léčby.

Imunoglobulin G (IgG) degradující enzym původem ze Streptococcus pyogenes (IdeS) je rekombinantní proteáza S. pyogenes produkovaná bakterií Escherichia coli, která specificky štěpí všechny podtřídy lidských IgG. Imunoglobulin G degradující aktivita je přitom obecnou bakteriální strategií patogenních bakterií. Imunoglobulin G degradující enzym původem ze S. pyogenes hydrolyzuje lidský IgG na pozici Gly236 v dolním regionu těžkého řetězce imunoglobulinu. Tato aktivita je významná, protože Fc region imunoglobulinu je kritický pro interakci s Fc receptorem a pro vazbu komplementu. To znamená, že proteolytická aktivita v této části IgG zabrání vzniku cytotoxicity způsobené IgG, ale rovněž i toxicity způsobené komplementem.

Tato práce popisuje kombinovaná data ze dvou separátních studií fáze I–II, které vyšetřovaly bezpečnost a účinnost IdeS u senzitizovaných nemocných s cílem umožnit provedení jinak HLA‑inkompatibilní transplantace ledviny. Studie byly provedeny Cedars‑Sinai Medical Center v Los Angeles a na univerzitách ve švédské Uppsale a ve Stockholmu.

Úvodní část studie, která měla za cíl ověřit dávkování IdeS, byla provedena ve Švédsku a dvě následující studie, ve Švédsku a ve Spojených státech amerických, pak ověřily bezpečnost a účinnost IdeS aplikovaného před transplantací ledviny u vysoce imunizovaných nemocných s cílem redukovat nebo eliminovat dárcovsky specifické protilátky (DSA) a umožnit tak transplantaci od inkompatibilního dárce bez vzniku časné humorální rejekce. Medián panel‑reaktivních protilátek byl 95 % (rozptyl 22–100 %). Do studie byli zařazeni nemocní nejen podle výše hodnoty protilátek, ale rovněž podle doby čekání na transplantaci a výskytu opakovaných pozitivních crossmatch před transplantací nebo podle přítomnosti DSA zabraňující provedení transplantace. Akceptace HLA‑inkompatibilní transplantace po desenzitizačním protokolu byla již v minulosti při jiných studiích definována jako negativní komplement‑dependentní (CDC) crossmatch, negativní crossmatch pomocí průtokové cytometrie (FACS crossmatch) anebo pozitivní FACS‑T a FACS‑B crossmatch s nízkým kanálovým posunem (< 250, ve většině českých transplantačních center se FACS crossmatch vyjadřuje jenom semikvantitativně). Nemocní ve Švédsku měli alespoň dvě DSA s průměrnou fluorescenční intenzitou (MFI) > 3 000. Osm nemocných ve Švédsku absolvovalo úvodní část hledající vhodnou dávku a ti nepodstoupili transplantaci ledviny. Celkem 25 nemocných (14 v USA a 11 ve Švédsku) pak transplantaci ledviny podstoupilo. Nemocní dostali IdeS v dávce 0,24 mg/kg (v USA) a 0,25 mg/kg nebo 0,50 mg/kg (ve Švédsku). Imunoglobulin G degradující enzym původem ze Streptococcus pyogenes byl podán intravenózně čtyři až šest hodin před samotnou transplantací ledviny. Crossmatch a DSA byly sledovány v pravidelných intervalech po transplantaci. Nemocní ve švédské studii dostali jako indukci koňský ATG (Atgam) po dobu čtyř dnů po transplantaci. Tato protilátka není štěpena IdeS. Nemocní v americké studii dostali jako indukci alemtuzumab (Campath, 30 mg s.c.) čtyři dny po transplantaci. Jinak nemocní byli léčeni standardní imunosupresí (takrolimus, mykofenolová kyselina [MMF], steroidy). Všem nemocným byla podávána profylakticky antibiotika. Nemocní v americké studii dostali rovněž IVIG 2 g/kg ve dnech 7 a 14. Těmto nemocným byl podán rovněž rituximab ve dnech 14 a 21 v dávce 375 mg/m2. Humanizované protilátky a IVIG byly podány v době delší, než je poločas působení IdeS, takovým způsobem, aby nedošlo k digesci protilátek.

Do studie bylo zařazeno osm senzitizovaných nemocných čekajících na transplantaci ledviny a 25 vysoce senzitizovaných nemocných před transplantací od zemřelého nebo žijícího dárce. Nemocní v americké studii měli delší dobu studené ischemie (19,9 h vs. 10,6 h), více opožděný rozvoj funkce štěpu (77 % vs. 11 %). U 22 z 25 nemocných byly přítomny DSA před transplantací, ale po transplantaci neměl nikdo z nemocných detekovatelné DSA. Analýza ukázala, že do šesti hodin po začátku infuze byly všechny IgG kompletně rozštěpeny na Fc a Fab fragmenty. Nová syntéza imunoglobulinů byla detekována po jednom až dvou týdnech. Snížení koncentrace IgG přetrvávalo po 28 dní. Autoři zaznamenali kompletní inhibici C1q vázajících anti‑HLA protilátek. Nebyl pozorován žádný vliv IdeS na počty periferních lymfocytů. Ve švédské studii nebyly koncentrace anti‑HLA protilátek a dárcovsky specifických protilátek detekovatelné do 14. dne po transplantaci, následně již byla patrna novotvorba protilátek. V americké studii se silnější imunosupresí po transplantaci byla novotvorba protilátek menší.

U tří nemocných ve švédské studii došlo k akutní humorální rejekci druhý týden po transplantaci v souvislosti s novotvorbou protilátek. Šestiměsíční protokolární biopsie prokázaly minimální zánět u 9/11 nemocných. U sedmi nemocných v americké studii byl v biopsiích (okolo 4. měsíce) přítomen zánět a dva nemocní pak měli akutní humorální rejekci. Jeden nemocný v americké studii prodělal hyperakutní rejekci bezprostředně po revaskularizaci. Detailní testy ukázaly na přítomnost protilátek IgM a IgA reagujících s dárcovským endotelem, šlo o non‑HLA protilátky. Tento štěp byl bezprostředně ztracen. V americké kohortě nebyly zaznamenány žádné závažné infekce, bakteriální ani virové. Ve švédské části studie pak měl jeden pacient protrahovanou replikaci polyoma BK viru a u jednoho nemocného byly zaznamenány přetrvávající myalgie.

Tato studie ukázala na významné snížení koncentrace IgG anti‑HLA protilátek a dárcovsky specifických protilátek po aplikaci IdeS. Toto snížení umožnilo úspěšnou transplantaci u 24 z 25 nemocných. Přežití štěpů a nemocných bylo po dobu 1,5 roku od transplantace podobné v obou studiích.

Komentář

Před více než 50 lety Terasaki a Russell popsali aloprotilátky jako hlavní imunologickou bariéru bránící úspěšné transplantaci. Protilátkami zprostředkovaná (tzv. humorální) rejekce (AMR) je v současnosti považována za hlavní příčinu dysfunkce a selhání funkce štěpu po transplantaci ledviny. Protilátky způsobují cévní poškození, které je buď akutní, nebo chronické, a může se manifestovat jako náhlá nebo progresivní dysfunkce štěpu. Rizikovými faktory pro vznik protilátkami zprostředkované rejekce jsou doba strávená na dialýze, opakovaná transplantace, předchozí senzitizace HLA antigeny, přítomnost panel‑reaktivních protilátek. Diagnostika AMR je možná na základě průkazu depozice složky C4d komplementu v peritubulárních kapilárách (PTC) a přítomnosti dárcovsky specifických protilátek. Existuje ale také poškození způsobené protilátkami proti non‑HLA antigenům.

V léčbě AMR se dosud používají aferetické metody (především plazmaferézy, někdy i imunoadsorpce), intravenózní imunoglobuliny a rituximab; protokoly se ovšem stále liší centrum od centra. U rezistentních případů se může uplatnit bortezomib, ale ne všechna centra jej používají. Opět jde o off‑label indikaci a nelze opomenout nežádoucí účinky spojené s touto léčbou. Všechny terapeutické postupy, které používáme v léčbě akutní AMR, neprošly testováním v randomizovaných klinických studiích, a jde tedy spíše o zkušenosti center nebo o doporučení panelu expertů než o medicínu založenou na důkazech.

V poslední době je pozornost věnována také prevenci vzniku humorální rejekce. Tu na jedné straně představují centry definovaná imunologická kritéria pro akceptaci nabídky dárce konkrétnímu příjemci a na druhé straně desenzitizační protokoly v peritransplantačním období. Kromě protokolů již uveřejněných na stránkách Postgraduální nefrologie je v poslední době věnována pozornost několika směrům. Nedávné klinické studie s ekulizumabem ukázaly, že ekulizumab není přínosem pro prevenci akutní protilátkami zprostředkované rejekce u HLA inkompatibilních transplantací ledvin a nezabrání ani opožděnému rozvoji funkce štěpu. V současnosti probíhají další klinické studie s blokátory komplementu (anti-C1), které je ale předčasné hodnotit (fáze II klinického zkoušení). Tocilizumab je humanizovaná monoklonální protilátka IgG1 blokující receptor pro interleukin 6 (IL‑6R) se mimo jiné uplatňuje v T i B buněčné imunitní odpovědi proti alogennímu štěpu. V současnosti je kromě svých primárních indikací v revmatologii zkoušen také v desenzitizačních režimech u nemocných s anti‑HLA protilátkami a v prevenci a léčbě chronické humorální rejekce, transplantační glomerulopatie. Posledním z testovaných přípravků je IdeS. Na světových kongresech se o tomto unikátním přípravku, štěpícím lidský imunoglobulin IgG, mluví již tři roky. První výsledky studií fáze I–II, které byly provedeny ve Švédsku a v Kalifornii, byly nedávno publikovány v New England Journal of Medicine a v detailu popsány výše. Je ale zatím velmi předčasné sdílet naznačený optimismus. Předně imunosuprese po transplantaci se v obou studiích značně lišila, v americké části dostali nemocní navíc rituximab a IVIG. Dále ne nepodstatná skupina nemocných měla jenom malé množství anti‑HLA protilátek a u nich lze očekávat výborné dlouhodobé výsledky. Tato studie tak vlastně zatím jenom ukázala, že IdeS je možno nemocným s anti­‑­HLA protilátkami před transplantací podat, po dobu 14 dní jsou nemocní bez vlastních imunoglobulinů a funkce štěpu se rozvine. Otázku ohledně vzniku akutní nebo chronické rejekce v kohortě senzitizovaných nemocných a otázku týkající se dlouhodobé bezpečnosti léčby s IdeS ale musí zodpovědět jiné, větší studie fáze II–III, s dobře definovanými vstupními kritérii a s definovanou imunosupresivní terapií.

Každopádně je povzbudivé, že ve stojatých vodách potransplantační imunosuprese se začínají objevovat první pokusy, jak řešit problematiku takových nemocných, u kterých doporučení Kidney Disease: Improving Global Outcomes (­KDIGO) selhávají.

Literatura

  1. Choi J, Aubert O, Vo A, et al. Assessment of Tocilizumab (Anti Interleukin 6 Receptor Monoclonal) as a Potential Treatment for Chronic Antibody Mediated Rejection and Transplant Glomerulopathy in HLA Sensitized Renal Allograft Recipients. Am J Transplant 2017 Feb 15. doi: 10.1111/ajt.14228.
  2. Orandi BJ, Luo X, Massie AB, et al. Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA Incompatible Live Donors. N Engl J Med 2016;374:940–950.