Oxfordská klasifikace – krok ke sjednocení diagnostiky a zlepšení odhadu prognózy IgA nefropatie

IgA nefropatie (IgAN) představuje celosvětově nejčastější primární glomerulonefritidu (GN), a tak není divu, že se jí věnuje větší pozornost než jiným GN. I přes tento fakt stále neexistuje obecná shoda ohledně patologické a klinické klasifikace tohoto onemocnění. Z literatury jsou známa data ukazující, že proteinurie, hypertenze a snížená glomerulární filtrace jsou významnými rizikovými faktory progrese onemocnění, zatímco snížení proteinurie během léčby je důležitým faktorem zpomalujícím progresi. Řada dosud používaných patologických klasifikací IgAN byla založena pouze na názorech jednotlivců, patologické nálezy nebyly korelovány s laboratorními výsledky a značně tím byla limitována možnost odhadu prognózy onemocnění. Tato nejednotná klasifikace také znemožňovala organizaci větších studií u IgAN.

Proto se sešla skupina významných nefrologů a patologů, aby formovala jednotnou klasifikaci zahrnující důležité patologické rysy IgAN, které jsou zároveň i nejdůležitějšími prediktory progrese onemocnění. Cílem bylo i odhalit některé specifické rysy v renálních biopsiích (RB), které by napomohly v predikci odpovědi na imunosupresivní léčbu a odhadu rychlosti progrese onemocnění (což by usnadnilo i zařazování nemocných do studií).

Klasifikace byla vytvořena na základě retrospektivního hodnocení vzorků od 265 dospělých a dětí s IgAN, kteří byli sledováni v průměru pět let. Asi 30 % z celkového počtu vzorků bylo od dětských pacientů. Zastoupeny byly všechny rasy. Celkem se studie zúčastnilo osm zemí ze čtyř kontinentů. Vzorky RB od všech nemocných byly nezávisle hodnoceny několika patology, aniž by tito znali klinická a laboratorní data od nemocných.

Vstupní data na začátku sledování: medián věku 30 let, žen bylo 28 %. Střední arteriální tlak byl 98 ± 17 mm Hg, 31 % nemocných užívalo antihypertenziva, přičemž 20 % z celkového počtu pacientů bylo léčeno látkami ovlivňujícími systém renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS) – inhibitory ACE či sartany. Stadia chronických onemocnění ledvin 1, 2 a 3 se vyskytovala v 36, 38 a 26 %, resp. průměrná hodnota proteinurie byla 1,7 g/den (0,5–17,5), anamnézu makroskopické hematurie mělo 34 % nemocných.

Na konci sledování (medián 5 let; 12–268 měsíců) byly některé sledované parametry následující: blokátory RAAS bylo léčeno 74 % nemocných, 50% pokles v GF se vyskytl u 22 % pacientů, přičemž průměrný pokles GF byl –3,5 ± 8,4 ml/min/rok. Konečné stadium renálního selhání vyvinulo během sledování 13 % nemocných. Proteinurie poklesla na 1,1 g/den. Imunosupresí bylo léčeno 29 % pacientů.

V renálních biopsiích bylo průměrně zastiženo 18 glomerulů (8–24). Endokapilární proliferace byla nalezena u 42 % nemocných, srpky u 45 %. Medián počtu takto postižených glomerulů u jednotlivých nemocných pak byl 12 % v případě endokapilární proliferace a 9 % v případě srpků. Nekróza kapilárního trsu byla zastižena jen u šesti pacientů, zatímco zdvojení bazální membrány glomerulů ve 30 případech. Většina nemocných neměla žádné větší změny na arteriích, což mohlo být do značné míry dáno nízkým věkem pacientů.

Vstupně se hodnotila následující kritéria: mesangiální hypercelularita, segmentální glomeruloskleróza či adheze, endokapilární hypercelularita, celulární nebo fibrocelulární srpky, tubulární atrofie/intersticiální fibróza a cévní postižení. Při posuzování, které ze sledovaných parametrů měly zásadní vliv na výslednou renální funkci (definováno jako vzestup kreatininu, přežívání bez ESRD nebo pokles GF o ≥ 50 oproti vstupním hodnotám), bylo prokázáno, že to jsou: mesangiální hypercelularita se skóre > 0,5 (M1), přítomnost segmentální glomerulosklerózy (S1) a přítomnost tubulární atrofie/intersticiální fibrózy (přičemž HR u 26–50% fibrózy bylo 5, zatímco u > 50% fibrózy bylo HR 8). Všechny tyto tři parametry také velmi těsně korelovaly s vývojem proteinurie u nemocných v průběhu sledování.

Sledování vlivu podávané léčby na progresi renálních parametrů v závislosti na histologických změnách bylo uzavřeno s tím, že podávání blokátorů RAAS neovlivňovalo v žádném ohledu vývoj histologických lézí, a tudíž ani jejich vliv na pokles funkce. V případě podávání imunosupresivní léčby se ukázalo, že významně snižuje pokles glomerulární filtrace (GF) u nemocných s endokapilární hypercelularitou (–2,6 ± 5,1 ml/min/rok u léčených vs. –5,4 ± 11,1 ml/min/rok u neléčených, p = 0,02), zatímco jiné léze (včetně extrakapilární proliferace) nebyly imunosupresí ovlivněny.

Při vyhodnocování mnohorozměrové analýzy a hledání rizikových faktorů spojených s progresí IgAN se ukázalo, že je nutné jednotlivé rizikové faktory hodnotit samostatně a určit si diskriminační hodnotu pro odhad rizika. Řada výše sledovaných parametrů byla vztažena ke klinickým datům nemocných a posouzen jejich vliv na progresi. Výsledný konsensus obsahuje výčet parametrů, které by měly být sledovány spolu s jednoduchým skórovacím systémem, který je uveden v tabulce. Kromě parametrů uvedených v tabulce by závěr RB měl ještě obsahovat celkový počet glomerulů s endokapilární hypercelularitou, endokapilární proliferací, globální a segmentální glomerulosklerózou. Pro možnost takovéhoto stanovení je nutné vyšetřit vzorek nejen světelnou mikroskopií a imunofluorescencí, ale také elektronovým mikroskopem. Tak například IgAN s mesangiální proliferací, segmentální sklerotizací a tubulární atrofií/intersticiální fibrózou v 40 % se bude označovat jako M1 E0 S1 T1.