Který pacient by měl být odeslán k založení fistule? Průzkum názorů nefrologů

Problematika včasného založení AVF, ale i strategie volby typu cévního přístupu, představuje stále výzvu v péči o pacienty se selhávající funkcí ledvin. Současná doporučení uvádějí založení nativní AVF jako preferovaného typu CP z důvodů nižší mortality i komplikací ve srovnání s CŽK. Pacient by měl být odeslán k založení AVF, když odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) progresivně poklesá pod 0,25ml/s (NKF-K/DOQI Vascular Access Work Group, 2006). Americká iniciativa Fistula First (Lok, 2007) výrazně přispěla k prosazování této strategie do běžné praxe v USA. Naopak práce z Austrálie, Kanady a Evropy ukázaly na vyšší podíl používání CŽK, pro což není zřejmý důvod (Ethier et al., 2008; Moist et al., 2007). Recentní studie navíc prokázaly poměrně vysoké procento selhání AVF a některé formulovaly i kritéria používání AVF (Pisoni et al., 2002; Stehman‑Breen et al., 2000).

Nehledě na výše uvedená doporučení, prokazuje komentovaná práce rozdílnost v názorech amerických vs. kanadských nefrologů na řešení problému založení CP, který byl patrný úměrně věku pacientů, zejména pak v kategorii seniorů starších než 75 let. Zajímavou otázkou je role komorbidit, zejména DM, ICHS a ICHDK, a vliv jejich přítomnosti na založení CP. Např. u pacientů s DM 2. typu bylo prokázáno jako velmi pravděpodobné, že nebudou dialyzováni na AVF (Stehman-Breen et al., 2000). Důvodem může být zejména přítomnost cévního steal-fenoménu (Malik et al., 2008), při jehož řešení může být použita pouze brachiální arterie, a zvýšené riziko AVF kalcifikací, které zvyšují mortalitu (Schlieper et al., 2008). Současně je zřejmé, že u pacientů s primárním uzavřením AVF je druhý pokus o založení AVF v mnohem větší míře prováděn naložením cévní protézy a u menší části pacientů založením CŽK. Přitom existují možnosti zhodnocení rizika uzávěru AVF (Lok et al., 2006), které mohou být nápomocné při dalším správném rozhodování.

V České republice máme jen limitované informace o politice zakládání AVF. Z výsledků Registru dialyzovaných pacientů (RDP) vyplývá, že z 3 529 pacientů referovaných v roce 2009 byla AVF jako CP k dialýze používána u 68 % pacientů, s převahou na levé horní končetině (2/3) a s převahou typu radio-cefalické AVF (2/3). Centrální žilní katétr byl užit u 32 % pacientů, z čehož v 78 % byl zaveden cestou pravé, ve 12 % cestou levé v. jugularis int. a u zbývajících 10 % pacientů cestou pravé v. subclavia (Rychlík, Lopot, 2009).

Další zajímavý zdroj informací o zakládání a typech CP u pacientů vstupujících do pravidelného dialyzačního léčení (PDL) podala ve své práci Smržová a spol. ve studii PREPARE podporované Českou nefrologickou společností (Smržová et al., 2010). Ze 303 pacientů patřících do skupiny včas odeslaných do péče nefrologa (tj. > 6 měs. v péči nefrologa před zahájením PDL) jich při vstupu do PDL mělo funkční AVF 64,4 % (resp. u 65,2 % nediabetiků a 63,8 % diabetiků), u dalších 7,3 % se založení AVF nezdařilo nebo fistule nebyla dostatečně funkční. Primární založení AVF bylo hodnoceno jako nemožné u 7,8 % pacientů (resp. u 4,5 % nediabetiků a 9,5 % diabetiků) a u těchto nemocných byl jako primární CP zvolen permanentní CŽK. Je pozoruhodné, že u 20,5 % pacientů dlouhodobě sledovaných nefrologem nebyl v době zahájení PDL učiněn žádný pokus o založení AVF, ačkoli u nich nebyla kontraindikována. Důvody nebyly popsány, zřejmě se převážně jednalo o akutně zhoršené chronicky sledované pacienty z různých příčin, nejspíše kardiovaskulárních („acute on chronic failure“). Žádoucí by samozřejmě bylo, aby se toto číslo blížilo nule.

Pro české nefrology je v komentované práci jistě zajímavý i údaj o předpokládaném masivním použití (zejména v kategorii těch nejstarších pacientů) dopplerovského mapování cév předloktí před odesláním pacienta k založení AVF. Tento způsob vyšetření pacienta není v ČR stále příliš rozšířen, ačkoli přináší významnou informaci stran předpokládané úspěšnosti dostatečně funkčního AVF. Alternativní rtg snímkování předloktí sice odhalí pokročilou mediokalcinózu cév, ale jinak nemůže poskytnou srovnatelnou informaci.

Závěrem lze konstatovat, že problematika včasného zakládání AVF je stále aktuální a je žádoucí vytvoření detailnějších doporučených algoritmů při založení AVF. Problematika CP je však nepochybně typicky mezioborová a je výhodné i nutné sdružování zainteresovaných odborníků do „vaskulárních týmů“ (nefrolog, cévní chirurg, intervenční radiolog, specializovaný ultrasonografista a nejspíše i kardiolog), které by umožnily prohloubení vzájemné spolupráce, zlepšení úrovně péče o nemocné a zkvalitnění edukace lékařů na tomto poli. Je potěšující, že ČR se založením České společnosti pro cévní přístup na jaře letošního roku v tomto smyslu opět posunula mezi země s rozvinutou nefrologickou péčí (blíže viz www.cevni-pristup.cz).