Syndrom diabetické nohy je těsně asociován s úrovní renální funkce u pacientů s diabetem 1. a 2. typu

Wolf G, Miller N, Busch M, et al. Diabetic foot syndrome and renal function in type 1 and 2 diabetes mellitus show close association. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1896–1901.

Diabetická nefropatie a syndrom diabetické nohy (SDN) představují dvě nejvýznamnější komplikace diabetu, které se významným způsobem podílejí na morbiditě a mortalitě těchto pacientů. Přesto je známo překvapivě málo údajů o možných vztazích mezi úrovní renální funkce a rozvojem SDN u pacientů s chronickou renální insuficiencí v pokročilé fázi. Autoři popisované studie se rozhodli provést studii zaměřenou na sledování těchto souvislostí.

Metodika studie spočívala v provedení retrospektivní analýzy vybraných údajů u pacientů s diabetem 1. i 2. typu vedených v databázi univerzitní kliniky. Databáze byla vedená elektronicky a záznamy byly standardizovány do formuláře. Analyzována byla data v rozmezí let 1989–2007. Do studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří měli ve své dokumentaci minimálně jeden záznam o standardizovaném vyšetření pro přítomný syndrom diabetické nohy. Elektronické formuláře byly přehlédnuty s cílem vyhledat počet epizod a stupeň diabetických ulcerací klasifikovaných dle Wagnera. Dále byla zjišťována glomerulární filtrace (eGFR podle MDRD) s určením stadia chronického onemocnění ledviny (CKD) a přítomnost albuminurie. Pacienti byli rozděleni do skupiny se syndromem diabetické nohy a bez něj a data byla statisticky vyhodnocena pomocí deskriptivních statistických metod a mnohorozměrové regresní analýzy.

Do studie bylo zařazeno celkem 899 pacientů s diabetem 1. typu a 4 007 pacientů s diabetem 2. typu. U diabetiků 1. typu byla anamnéza aktivního či proběhlého SDN zjištěna ve 46 případech (tedy 5,1 %) a tito pacienti měli signifikantně vyšší sérovou koncentraci kreatininu, nižší eGFR, vyšší systolický krevní tlak (TK) a vyšší hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) ve srovnání s diabetiky 1. typu bez SDN (r = ‑ 0,155; p < 0,01). Dále byla prokázána signifikantně negativní korelace (Spearmanův test) mezi eGFR a stadiem SDN podle Wagnera (r = ‑ 0,218; p = 0,01) a mnohorozměrová regresní analýza odhalila významnou asociaci mezi přítomností SDN a eGFR (procento pravděpodobnosti 0,696 při snížení o 10 ml/min, resp. 0,167 ml/s; 95% interval spolehlivosti 0,627–0,773; p < 0,005).

Ve skupině 4 007 diabetiků 2. typu bylo identifikováno celkem 532 pacientů se syndromem diabetické nohy (13,7 %). Ve srovnání s diabetiky 2. typu bez SDN byli signifikantně starší (p < 0,005), měli vyšší hodnoty HbA1c, delší dobu trvání diabetu (p < 0,005), vyšší sérovou koncentraci kreatininu (p < 0,005) a nižší hodnotu eGFR (p < 0,005). I v této skupině byla prokázána signifikantně negativní korelace (Spearmanův test) mezi eGFR a stadiem SDN podle Wagnera (r= ‑0,104, p < 0,01) a mnohočetná regresní analýza odhalila signifikantní asociaci mezi přítomností SDN a eGFR (procento pravděpodobnosti 0,873 při snížení o 10 ml/min, resp. 0,167 ml/s; 95% interval spolehlivosti 0,842–0,904; p < 0,001). Byla též zjištěna významná asociace mezi SDN a délkou trvání diabetu a hodnotou diastolického TK. U žádné ze skupin nebyla zjištěna asociace mezi kouřením a vyšší prevalencí SDN.

Autoři práce uzavírají, že ve své observační retrospektivní studii prokázali významnou asociaci mezi stupněm poškození renální funkce a výskytem SDN. Zjištěná data navíc prokázala, že diabetici se SDN mají vyšší incidenci amputačních výkonů na postižených končetinách. Autoři závěrem doporučují, aby byl u každého diabetika s renální insuficiencí (nezávisle na jejím stupni) aktivně prováděn screening na přítomnost syndromu diabetické nohy.

Komentář

Nemocní s diabetem mají asi 12–25% riziko, že během jejich života dojde k rozvoji syndromu diabetické nohy (Sing et al., 2005) a přibližně 20–30% riziko vzniku diabetické nefropatie (Ritz et al., 1999). Uvádí se, že u dialyzovaných diabetiků je riziko amputace dolní končetiny asi 10krát vyšší než u diabetiků celkově (Schömig et al., 2000). Autoři některých studií dokonce došli ke zjištění, že až 10 % diabetiků vstupujících do dialyzačního léčení již v nějakém rozsahu podstoupilo amputaci dolní končetiny (Papanas et al., 2007).

Příčinné souvislosti syndromu diabetické nohy u pacientů s chronickým selháním ledvin jsou jistě mnohočetné. Data z USRDS umožňují učinit závěr, že mezi prediktory amputace provedené do dvou let od vstupu do dialyzačního léčení patří předcházející anamnéza ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), hyperfosfatémie a průměrná hodnota systolického krevního tlaku (O’Hare et al., 2003). Překvapivě málo dat je však k dispozici o možných vztazích mezi vznikem SDN u pacientů s renální insuficiencí, resp. chronickým onemocněním ledvin. Většina provedených studií se věnovala populaci pacientů v chronickém dialyzačním léčení (Schömig et al., 2000) a většina z nich prokázala spíše spojení mezi CKD a ICHDK než vztah k SDN (O’Hare et al., 2004). Někteří autoři referovali o častějším výskytu SDN u pacientů s nefropatií, proteinurií či selháním ledvin, ale nikoli v závislosti na tíži mikroalbuminurie, navíc nebyla provedena klasifikace CKD ani SDN (Lavery et al., 1998). V poslední době jsou však k dispozici nová data – v nedávno publikované studii (Margolis et al., 2008) provedené ve Velké Británii autoři retrospektivně analyzovali údaje od diabetiků, kteří byli v péči praktických lékařů, a prokázali těsné propojení mezi nepokročilými stadii CKD a vznikem SDN. I když tato studie měla řadu možných nedostatků (např. nebyl rozlišen typ diabetu, nebyly použity standardní protokoly péče, nebyly použity standardizované záznamy o péči, nebyly k dispozici údaje o albuminurii atd.), její výsledky jsou varující a upozorňují na dosud neřešený problém. Námi komentovaná studie naopak všechny tyto metodologické otázky řešila precizně: klasifikace CKD byla provedena na základě hodnoty eGFR (MDRD) včetně hodnoty albuminurie, současně byla použita mezinárodní klasifikace SDN podle Wagnera a byly použity jak standardizované léčebné postupy, tak standardizované záznamy popisující SDN.

Obr. 1 Léčení diabetici a komplikace diabetu (index rok 2000 = 100 %)
Zdroj: ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 36, 2009.

Epidemiologická situace týkající se výskytu specifických komplikací pacientů s diabetem v České republice je zmapována jen v globálních parametrech a je jisté, že dochází k významnému nárůstu diabetických komplikací obecně, ale zejména k průběžnému navyšování výskytu diabetické nefropatie a SDN (obr. 1). Bližší epidemiologické údaje o podskupině diabetiků s CKD a SDN však nejsou z ČR známy. My sami jsme se tímto problémem zabývali u diabetiků léčených v našem dialyzačním středisku a zjistili jsme SDN u 18 % z nich (Koubová et al., 2008).

Závěrem lze shrnout, že jak výskyt vlastního syndromu diabetické nohy, tak počet amputací pro SDN lze snížit preventivním a pravidelným screeningem, jímž se zachytí časné diabetické léze a který umožní zahájení včasné a adekvátní péče o pacienta se SDN. Diabetici s chronickým onemocněním ledvin nepochybně patří mezi vysoce rizikovou skupinu z pohledu vzniku SDN.

Literatura