Kalcifikace aorty v době transplantace zvyšuje riziko budoucích kardiovaskulárních komplikací
DeLoach S, Joffe MM, Mai X, et al. Aortic calcification predict cardiovascular events and all-cause mortality in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1314–1319.
Kardiovaskulární (KV) komplikace jsou hlavní příčinou úmrtí nejen u dialyzovaných pacientů, ale i po transplantaci ledviny. Rizikové faktory jsou komplexní a stále jsou známy jen částečně (McCulough et al., 2009). Jednou z charakteristických morfologických odlišností je vysoký stupeň a rozsah kalcifikací tepen, popsaný opakovaně u hemodialyzovaných pacientů. Jen ojedinělé studie mapují výskyt kalcifikací u asymptomatických pacientů v době transplantace ledviny a jejich prognostický význam není znám.
Metodou EBCT (electron-beam computed tomography, Agatstonovo skóre) byla standardizovaným a reprodukovatelným způsobem vyšetřena přítomnost a tíže kalcifikací v aortě u 102 příjemců ledviny (průměrný věk 49 let; 35 % diabetiků, selhání ledvin v důsledku hypertenze u 54 % osob). Všichni pacienti byli v době transplantace asymptomatičtí z hlediska KV symptomatologie a neměli žádné kardiovaskulární komplikace v anamnéze (s výjimkou hypertenze). Imunosupresivní režim byl standardizovaný (indukční léčba, pokračující léčba malou dávkou kortikosteroidů, tacrolimem a mykofenolát mofetilem).
Vyšetření EBCT bylo realizováno do šesti měsíců od transplantace (průměrně za 2,6 měsíce). Kalcifikace aorty byly zaznamenány u 34 % pacientů (zatímco koronární kalcifikace byly přítomny u 62 % z nich, tj. častěji). Zcela bez kalcifikací aorty i koronárních cév byla přibližně třetina vyšetřovaných. Pacienti bez kalcifikací aorty byli v průměru o 11 let mladší, byli dialyzováni o 1,5 roku kratší dobu a preemptivní transplantace u nich byla dvakrát častější.
Průměrná doba prospektivního sledování po EBCT vyšetření byla 5,1 roku. Byly prospektivně zaznamenávány všechny klinické kardiovaskulární komplikace (srdeční selhání s nutností hospitalizace, koronární příhody, periferní ischemická choroba srdeční a cerebrovaskulární ischémie).
Během sledované doby nastalo úmrtí u deseti osob, kardiovaskulární komplikace se objevily u dalších dvanácti. U pacientů s kalcifikacemi aorty se tato rizika vyskytla výrazně častěji. Kardiovaskulární komplikace se vyskytly u 23,7 % pacientů vs. 4,1 %, pokud byly přítomny kalcifikace aorty, tj. více než pětkrát vyšší riziko (p = 0,0011). Mortalita byla u pacientů s kalcifikacemi třikrát vyšší (5,4 % vs. 15,8 %); tento rozdíl byl na hranici statistické významnosti (p = 0,07). Souhrnné riziko kardiovaskulárních komplikací či úmrtí bylo o 15 % vyšší (RR 1,15; IS 1,04–1,27; p = 0,01), pokud byly přítomny kalcifikace aorty.
Po zohlednění dalších proměnných se ukázala jako významná role diabetu a zejména negativní vliv měla délka, resp. doba předchozího dialyzačního léčení (čím delší dobu v dialyzačním léčení pacient strávil, tím vyšší byla pravděpodobnost výskytu kalcifikací).
Autoři uzavírají, že aortální kalcifikace u dialyzovaných asymptomatických pacientů přicházejících k transplantaci jsou ukazateli budoucích kardiovaskulárních komplikací. Vyšetření kalcifikací je neinvazivní a nevyžaduje podání kontrastní látky, vyžaduje jen příslušné přístrojové a softwarové vybavení. Podle autorů by toto vyšetření mělo (mohlo?) být součástí vstupních vyšetření pacientů přicházejících k transplantaci, neboť by upozornilo na okolnost, že i když jde o asymptomatické nemocné bez zjevných rizik, jsou více ohroženi do budoucna.
Komentář
- Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., Nefrologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Literatura
- Abedi SA, et al. Effect of renal transplantation on coronary artery calcification in hemodialysis patients.Transplant Proc 2009;41:2829–2831.
- Braun J, et al. Electron-beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients.Am J Kidney Dis 1996;27:394–401.
- McCulough P, et al. Risks of coronary artery calcification in chronic kidney disease: Do the same rules apply?Nephrology 2009;14:428–436.
- Rosas SE, et al. Coronary artery calcification in renal transplant recipients.Am J Transplant 2005;5:1942–1947.
- Schankel K, et al. Determinants of coronary artery calcification progression in renal transplant recipients. Am J Transplant 2007;7:2158–2164.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: kalcifikace tepen; transplantace ledvin
O spojení mezi onemocněním ledvin (a zejména selháním ledvin) a arteriálními kalcifikacemi se dnes nepochybuje. Již v roce 1996 ukázal Braun, že koronární kalcifikace u pacientů se selháním ledvin jsou 2,5–5krát vyšší než u osob stejného věku a pohlaví s normálními funkcemi ledvin přicházejících ke koronarografii pro příznaky ischemické choroby srdeční (tj. symptomatických osob) (Braun et al., 1996). Takovéto kalcifikace nejsou pro funkci cév a srdce příznivé. Snižují pružnost cévní stěny, tím zvyšují afterload a zatěžují myokard. Přispívají ke zúžení průsvitu cévy; ohrožují makrocirkulaci a zejména funkční mikrocirkulaci.
Vyšetření cévních kalcifikací je možné orientačně nativním rtg snímkem příslušné oblasti. Tak to i doporučuje nadace KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) z roku 2009 – konkrétním doporučením je bočný pánevní snímek, pokud možno doplněný o echokardiografické vyšetření, kde získáme informaci o kalcifikaci chlopní. Předpokládá se, že takto detekovaná přítomnost kalcifikací vypovídá s určitou aproximací i o koronárních kalcifikacích (Adragao, 2004). Přesná korelace však pochopitelně mezi těmito informacemi neexistuje a i z tohoto důvodu pokračují sledování, využívající podstatně sofistikovanějších metod, k nimž patří EBCT.
U hemodialyzovaných pacientů máme k dispozici poměrně dost informací. Naproti tomu u transplantovaných pacientů je informací výrazně méně a vyšetřované soubory jsou poměrně malé. Ještě méně informací máme o vývoji těchto kalcifikací po úspěšné transplantaci. Zatímco u hemodialyzovaných pacientů v čase progredují, u transplantovaných pacientů byla ukázána v některých sledováních progrese, v jiných nikoli. Všechna tato pozorování však zahrnovala malé počty osob (Rosas et al., 2005; Schankel et al., 2007; Abedi et al., 2009).
Hlavním přínosem publikované prospektivní práce je, že prokazuje, že i asymptomatiční dialyzovaní pacienti přicházejí k transplantaci s kardiovaskulárním rizikem, které nelze odvodit z obvyklých biochemických či klinických dat a které je prokazatelně horší, je‑li doba dialyzačního léčení delší. Dalším důležitým zjištěním je, že toto riziko se během příštích let klinicky manifestuje.
Na druhé straně práce neposkytuje odpověď na otázky vztahu rizika a přidružených laboratorních ukazatelů (mimo jiné se nezabývá vztahem fosfokalciového metabolismu ke kalcifikacím) a nezvažuje ani vliv předtransplantační či posttransplantační medikace.
Metodické aspekty studie zaslouží ještě doplňující poznámky. Studie proběhla ve Filadelfii, takže není překvapivé, že až třetina vyšetřených byli Afroameričané. I další proměnné byly zcela rozdílné – například více než jedna třetina všech transplantovaných ledvin byla od žijících dárců a zastoupení preemptivních transplantací bylo v desítkách procent, více než polovina pacientů měla jako příčinu selhání uvedenou arteriální hypertenzi. Méně významné jsou pak další okolnosti (jen 10 % kuřáků, jen 20 % léčených inhibitory ACE apod). Nevíme tedy, zda výskyt kalcifikací aorty v naší populaci by byl analogický. Proto práci a její výsledky posuzujeme spíše jako důvod k zamyšlení než jako doložený důkaz. Odpověď na otázku, zda u pacientů přicházejících k transplantaci vyšetřovat cíleně kalcifikační skóre, zůstává nadále otevřená.