Podávání perorálního intradialyzačního suplementu a mortalita u hemodialyzovaných pacientů

U dialyzovaných pacientů je významné riziko malnutrice a mortalita těchto nemocných může v prvních třech letech od zahájení dialyzační léčby dosahovat až 50 % (prevalence v rozmezí 18–75 %). Významným prediktorem nutričního stavu je sérová koncentrace albuminu, která informuje i o zvýšené zánětlivé aktivitě. Současně může odrážet kauzalitu vzniku malnutrice v důsledku anorexie či poruchy chuti k jídlu, a podílet se tak na rozvoji progredujícího katabolismu. Na druhé straně, v kontrastu k hypalbuminémii a úbytku tělesné hmotnosti, jsou u těchto pacientů vyšší hodnoty BMI (bez známek retence tekutin) s větším zastoupením tukově‑svalového depa a vyšší koncentrací kreatininu jakožto markeru tvorby svalového kreatinfosfátu (při adekvátní dialyzační taktice).

Multicentrická retrospektivní studie zahrnující celkem 6 453 nemocných ve 101 dialyzačních centrech měla demonstrovat význam perorálního nutričního příjmu (suplementu) ve výši 15 g mléčného proteinu podávaného třikrát týdně během hemodialyzační léčby, a to po dobu minimálně 14 měsíců. Na základě kritérií protokolu bylo vybráno k intervenci celkem 2 700 pacientů, z nichž 1 278 nemocných ze 47 center bylo přiřazeno k 1 278 pacientům bez intervence v kontrolní skupině z 38 center. Průměrný věk této skupiny činil 61 ± 15 roků, 53 % představovali muži, 46 % bylo Afroameričanů a diabetes mellitus byl příčinou ledvinného selhání ve 44 %. Primárním sledovaným ukazatelem byla celková mortalita sledovaných souborů. Pacienti byli cenzorováni s ohledem na uskutečněnou transplantaci ledviny, změnu způsobu dialýzy a přesun do jiného dialyzačního střediska. Ukončení dialyzační léčby bylo klasifikováno jako úmrtí s datem sedm dní po poslední dialýze. Primární statistická analýza srovnávala jedince s předepsaným nutričním protokolem ze střediska, v němž bylo zařazeno více než 10 % nemocných, s pacienty ze středisek s počtem zařazených pod 10 %, a to s ohledem na zkušenost a compliance. Proměnné hodnotícího skórovacího modelu zahrnovaly region, věk, pohlaví, rasu, příčinu renálního selhání, typ napojení k dialýze, účinnost a délku dialyzační léčby, BMI, TK, albumin, kreatinin, hemoglobin, Kt/V, nPCR, feritin, saturaci Fe, KO, podávání Fe a ESA. Ke statistickému hodnocení byl užit Coxův proporční rizikový model. Uvedený dialyzační protokol limitoval zařazení do studie hodnotou albuminu ≤ 35 g/l. Při této zjištěné hodnotě byla užívána nutriční substituce formou sippingu obsahující 15 g mléčného proteinu s redukovaným množstvím fosfátu a kalia třikrát týdně v průběhu dialyzačního léčení. Ze studie byli vyřazeni všichni nemocní vykazující non‑compliance, pacienti s floridním zánětem, nedostatečně dialyzovaní nemocní s poměrem KT/V_urea < 1,2 a hodnotou hemoglobinu < 100 g/l. Vyřazeni byli také pacienti vybraní k transplantaci ledviny. Primární hodnocení spárovaných kohort bylo provedeno s ohledem na Coxův proporční model mortalitního rizika. Při hodnocení byli nemocní znovu rozděleni do pěti podskupin: skupina 1 – zařazeni podle základních kritérií protokolu, skupina 2 – adjustace pacientů dle věku, pohlaví, rasy a sérového albuminu, skupina 3 – adjustace dle modelu 2 s doplněním základního renálního onemocnění, typu cévního přístupu a délky dialýzy, skupina 4 – adjustace dle modelu 3 s doplněním léčby o recentní hospitalizaci, sérovou koncentraci kreatininu, hemoglobinu, KT/V_urea, nPCR, leukocytů, koncentraci feritinu, saturaci železa, BMI a hodnotu TK, skupina 5 – adjustovaná dle skupiny 4 s doplněním léčby erytropoetinem.

Při statistickém hodnocení bylo zjištěno snížení rizika celkové mortality o 29 % v intervenované skupině a také skutečně zaznamenané počty úmrtí byly signifikantně nižší. Vedle významného snížení procenta dialyzační mortality u suplementovaných nemocných byla prokázána lineární korelace ke koncentracím albuminu u všech sledovaných skupin bez jednoznačného dalšího signifikantního rozdílu. Analogické nálezy s použitím podobného protokolu byly prokázány v recentní studii Lacsona prokazující 9%–34% redukci mortalitního rizika.