Hemoperfuze s polymyxinem B v léčbě sepse – ne tak rychle!

Sepse je závažným medicínským a socioekonomickým problémem nového tisíciletí s prudce narůstající incidencí a stále chybějící kauzální léčbou. Použití mimotělních očišťovacích metod v léčbě sepse je koncepčně zajímavým, ale nadále kontroverzním tématem. Zásadní a stále nezodpovězenou otázkou je, které mediátory by měly být odstraněny především, v jaké fázi onemocnění, v jaké míře, a které by naopak pro svůj protektivní vliv odstraněny být neměly. Jednou z metod, která umožňuje více selektivní a na konkrétní cíle definovaný přístup, je hemoperfuze s polymyxinem B vázaným na polystyrenová vlákna. Takto vázaný polymyxin B nevyvolává jinak řadu nežádoucích účinků, a naopak díky své vysoké afinitě k endotoxinu umožňuje jeho efektivní odstranění z krevního oběhu. Endotoxin, komponenta zevní membrány gram‑negativních bakterií, je považován za jeden z klíčových mediátorů sepse a jeho eliminace je v teoretické rovině slibnou cestou k přerušení biologických dějů u gram‑negativních infekcí. Více než desetileté zkušenosti s touto metodou, pocházející zejména z Japonska, ukazují na schopnost metody zvýšit arteriální tlak a zlepšit srdeční funkce u pacientů v septickém šoku (Cruz et al., 2007). Dosavadní studie jsou však metodologicky nedostatečné a metoda nebyla dosud evropskou ani americkou odbornou komunitou akceptována. Významné periodikum JAMAnyní přináší výsledky prospektivní, randomizované, multicentrické studie EUPHAS (Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis), zkoumající vliv této metody na mortalitu a další klinické výsledky (arteriální tlak, potřeba vazopresorů, oxygenace, orgánové funkce) kriticky nemocných septických pacientů.

Do studie v deseti italských univerzitních centrech bylo zařazeno 64 pacientů v těžké sepsi nebo septickém šoku, kteří podstoupili urgentní operaci pro intraabdominální infekci. Pacienti byli randomizováni do šesti hodin od operace do dvou skupin: konvečně léčená skupina vs. konvenčně léčená skupina + dvě dvouhodinové kúry hemoperfuze s polymyxinem B (PMX‑B). Primárním sledovaným ukazatelem studie byly změny krevního tlaku a potřeby vazopresorů v prvních 72 hodinách. Sekundárním sledovaným parametrem byla 28denní mortalita a změna orgánových funkcí (hodnoceno pomocí Sequentional Organ Failure Assessment Score – SOFA). Sledována byla rovněž potřeba náhrady funkce ledvin, doba pobytu na JIP a v nemocnici a nemocniční mortalita. Pro dosažení 80% pravděpodobnosti rozdílu v primárních ukazatelech studie bylo nutné zařadit 120 pacientů. Průběžná analýza, provedená po zařazení 50 % pacientů, prokázala snížení mortality ve skupině léčené PMX‑B (zhodnoceno dle Cox proportional hazards regression survival model), a studie byla proto předčasně z etických důvodů ukončena. Zhodnocení 34 nemocných léčených PMX‑B rovněž prokázalo, na rozdíl od kontrolní skupiny, signifikantní zvýšení středního arteriálního tlaku, pokles potřeby vazopresorů a zlepšení orgánových funkcí. V závěru autoři studie konstatují, že hemoperfuze s PMX‑B významně zlepšuje orgánové funkce a hemodynamiku a snižuje 28denní mortalitu u pacientů v těžké sepsi/septickém šoku, které jsou následkem nitrobřišní gram‑negativní infekce.