Histologické vyšetření dárcovské ledviny

Transplantace ledviny je oproti dialyzačním metodám spojena s delší předpokládanou dobou života a jeho lepší kvalitou. Hlavním omezením transplantačního programu je nedostatek vhodných orgánů k transplantaci. Za dárce ledvin s rozšířenými kritérii (extended criteria donor – ECD) jsou považováni dárci starší 60 let nebo mezi 50–59 lety za předpokladu dvou rizikových faktorů: úmrtí pro cerebrovaskulární příhodu, anamnéza hypertenze či diabetu a sérová koncentrace kreatininu > 133 μmol/l. Ledviny transplantované od těchto dárců mají horší funkci a kratší přežití než od dárců ideálních. Dosud byla kritéria pro dárce postavena pouze na klinických parametrech, a nikoli na histologii. Některé dosud publikované studie ale ukázaly, že histologické vyšetření štěpů před samotnou transplantací může výběr štěpů zlepšit. Byly připraveny různé algoritmy k identifikaci viabilních ledvin od ECD dárců. Většina z nich byla připravena k identifikaci ledvin vhodných k duální transplantaci, ale mohou být vhodné i k posouzení možnosti transplantace ledviny samotné. Cílem této studie bylo zjistit, zda předimplantační histologické vyšetření může ovlivnit dlouhodobou funkci štěpů od ECD dárců. Autoři analyzovali klinické a morfologické parametry u dárců starších a mladších než 60 let a hledali histologické parametry nejvíce ovlivňující výsledky transplantací.

V této studii byla analyzována kohorta 136 pacientů, jimž byla transplantována jedna ledvina od ECD dárců, u kterých byla provedena předimplantační biopsie. ECD dárci byli definováni jako dárci starší než 60 let bez ohledu na klinické parametry a dále ve věku 50–59 let s klinickými parametry ECD s tím, že místo definované úrovně koncentrace kreatininu byla použita klesající diuréza anebo vzrůstající kreatinin před odběrem. Ledviny byly shledány vhodnými k transplantaci po makroskopické prohlídce a histologickém vyšetření. Histologické vyšetření bylo založeno na skórovacím systému od 0 do 15 bodů, kdy byla spojena kritéria chronicity z Banffské a Remuzziho klasifikace. Glomeruloskleróza byla hodnocena 0–3 body podle procenta celkové sklerózy glomerulů. Stupeň intersticiální fibrózy, tubulární atrofie, arteriolosklerózy a hyalinózy arteriol byl hodnocen rovněž 0–3 body. Štěpy byly akceptovány k transplantaci, pokud bylo skóre ≤ 7. Klínovité excize k biopsii byly alespoň 10 mm široké a 5 mm hluboké a obsahovaly alespoň 50 glomerulů. Byly použity rychle zmražené řezy a standardní histologické vyšetření.

Příjemci ledvin od dárců starších 60 let (n = 104) byli sami starší a častěji ženy než příjemci ledvin od dárců mladších 60 let (n = 34). Transplantace ledvin od starších dárců byla spojena s delší dobou studené ischémie, delší hospitalizací, vyšším výskytem opožděného rozvoje funkce štěpu. Nebyly pozorovány rozdíly ve výskytu akutních rejekcí. Během pětiletého sledování nebyly pozorovány rozdíly v glomerulární filtraci (GF). Příjemci ledvin od mladších dárců byli častěji léčeni tacrolimem (87,5 % vs. 62,5 %). Byly pozorovány velké rozdíly v histologickém vyšetření mladších a starších dárců ve všech sledovaných parametrech včetně histologického skóre. Skóre vyšší než 5 bylo pozorováno u 15,6 % starších dárců a u 5 % mladších dárců.

Medián sledování byl 4,7 roku. Přežití nemocných po transplantaci od starších a od mladších dárců bylo podobné. Tříleté a pětileté přežití štěpů bylo podobné v obou skupinách (89 % u mladších dárců vs. 73 % u starších dárců ve třetím roce a 81 % vs. 69 % v pátém roce). Je zřejmé, že statistické rozdíly nebyly pozorovány, protože skupiny měly malý počet nemocných. Věk dárce koreloval s histologickým skóre. V podskupině starších dárců ale nebyla pozorována korelace mezi věkem a histologickým skóre ani mezi GF a histologickým skóre. Jedině štěpy od hypertenzních dárců měly vyšší histologické skóre než od dárců bez hypertenze. Tíže glomerulosklerózy byla spojena se zhoršením přežití štěpů, štěpy s glomerusklerózou do 10 % měly průměrné přežití 8,3 roku, kdežto štěpy s glomerolosklerózou vyšší než 10 % měly průměrné přežití 3,9 roku. Pětileté přežití štěpů, které měly v předimplantační biopsii skóre vyšší než 5, bylo pouhých 31 %, při skóre nižší než 3 pak bylo 84 %. Přežití štěpů se skóre > 5 bylo 2,6 roku, kdežto přežití štěpů při skóre < 5 bylo 8,2 roku. V modelu Coxovy regrese autoři analyzovali význam klinických a histologických parametrů ovlivňující selhání štěpů. Za prediktory selhání štěpů byli považováni dárci s anamnézou hypertenze a celkové histologické skóre > 5. V případě dárců starších než 60 let byla navíc rizikem pro ztrátu štěpu i doba studené ischémie.

Autoři v této studii zjistili, že předimplantační histologie štěpu může predikovat dlouhodobé výsledky transplantací ledvin lépe než samotné klinické parametry.