Souhrn doporučení KDIGO 2025: Diagnostika a léčba ADPKD u dětí

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Subhash S, Safadi A, Bajpai R, Raina R. 2025 KDIGO executive summary: diagnosis and management of pediatric ADPKD.

Kidney Blood Press Res 2026;22:1–11.

Úvod

Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (ADPKD) je nejčastějším dědičným onemocněním ledvin s prevalencí 1 : 1 000. Přestože k rozvoji selhání ledvin u pacientů s ADPKD obvykle dochází až v dospělosti, cystické změny ledvin mohou být přítomny již v dětství, a dokonce i v prenatálním období. Včasná diagnostika je proto důležitá, zejména s ohledem na léčbu komplikací onemocnění. Autoři předkládají shrnutí recentních doporučení Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) pro diagnostiku a léčbu dětí s ADPKD a navrhují praktický přístup k péči o tyto pacienty. Jednotlivé postupy se liší podle věku manifestace onemocnění, přičemž věkově vázané podtypy ADPKD shrnuje tabulka 1.

Screening a diagnostika

Diagnostika onemocnění by měla probíhat v souladu s nejlepšími zájmy dítěte v rámci sdíleného rozhodování po důkladné diskusi s pacientem a jeho rodiči s ohledem na možné přínosy i rizika vyplývající z genetického testování. Porozumění podstatě onemocnění i formě jeho přenosu je zásadní pro další osud rodin s ADPKD. Ultrasonografie představuje preferovanou zobrazovací metodu v diagnostice pro svou dobrou dostupnost, ekonomickou nenáročnost a absenci ionizujícího záření. Ačkoli magnetická rezonance poskytuje přesnější morfologické zobrazení, její využití ke screeningovým účelům je v současnosti limitováno nutností sedace u malých dětí, vyššími náklady a omezenou dostupností. Solitární cysta u dítěte ve věku < 15 let s rodinnou anamnézou ADPKD je považována za vysoce suspektní pro tuto diagnózu, na druhou stranu absence nálezu cyst na ledvinách u dětí a adolescentů s pozitivní rodinnou anamnézou diagnózu ADPKD nevylučuje. Indikací k molekulárněgenetickému vyšetření jsou atypická prezentace ADPKD (např. asymetrické postižení ledvin s jednostrannou převahou cyst, extrarenální cysty, diabetes mellitus či poruchy autistického spektra), cystická choroba ledvin při negativní rodinné anamnéze a velmi časná forma ADPKD (VEO‑ADPKD) s manifestací ve věku před 18. měsícem. Provedení ultrasonografického vyšetření ledvin u rodičů či prarodičů dítěte (pokud jsou rodiče mladší 40 let) je doporučeným diagnostickým krokem k objasnění diagnózy u dětí s cystickým onemocněním ledvin a negativní rodinnou anamnézou. U dítěte se solitární cystou, negativní rodinnou anamnézou a bez průkazu cyst ledvin u rodičů (ev. prarodičů), jsou‑li rodiče mladší 40 let, je nejpravděpodobnější diagnózou benigní solitární cysta. Prenatální ultrasonografický nález zvětšených echogenních ledvin s přítomností cyst či bez nich je suspektní pro ­ADPKD. Diferenciálnědiagnosticky je však nezbytné zvažovat i další cystická onemocnění ledvin, zejména autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin. V rámci molekulárněgenetické diagnostiky je metodou první volby cílené sekvenování nové generace. Výsledky by měly být interpretovány v souladu s doporučením American College of Medical Genetics and Genomics. Genetické vyšetření není určující ve všech případech, a proto negativní výsledek u pacienta s obvyklou klinickou prezentací nevylučuje diagnózu. Závažnost renálního postižení u ­ADPKD je podmíněna typem kauzálního genu. Míra progrese onemocnění ledvin v rodině může sloužit jako vodítko k odhadu pravděpodobného průběhu onemocnění u dalších postižených členů. Mužské pohlaví je považováno za možný prognostický faktor závažnějšího průběhu ADPKD.

Kontrola krevního tlaku a proteinurie

Hypertenze představuje nejčastější komplikaci ADPKD v dětském věku a je přítomna přibližně u 20 % pacientů. Doporučení KDIGO uvádějí, že krevní tlak by měl být u dětí s ADPKD nebo u dětí v riziku onemocnění kontrolován jednou ročně od narození. Ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) k identifikaci maskované a noční hypertenze je doporučeno u všech dětí ve věku od pěti let s výškou ≥ 120 cm s VEO‑ADPKD, časnou formou ­ADPKD (EO‑ADPKD) a obecně u dětí s ADPKD a s hodnotou krevního tlaku měřeného v ordinaci ≥ 75. percentil pro daný věk, pohlaví a výšku. Při nedostupnosti ABPM jsou akceptovatelnými variantami domácí měření krevního tlaku, případně kontroly krevního tlaku v ordinaci. Vzhledem k riziku možných časných kardiovaskulárních komplikací KDIGO doporučuje u jedinců s ADPKD cílovou hodnotu krevního tlaku ≤ 50. percentil pro věk, pohlaví a výšku nebo ≤ 110/70 mm Hg u adolescentů. Antihypertenzivy první volby jsou inhibitory osy renin–angiotenzin–aldosteron (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu [ACE], blokátory receptoru pro angiotenzin II [ARB]) s jejich duálním efektem na krevní tlak i proteinurii. Patologickou proteinurii považujeme za časný ukazatel progrese onemocnění a její léčba spočívá v obdobných opatřeních, k jakým přistupujeme u ostatních chronických nefropatií. Stanovení poměru albumin/kreatinin v moči při pravidelné monitoraci poskytuje citlivější marker albuminurie než orientační vyšetření diagnostickým proužkem. V případě patologického nálezu je namístě podání antiproteinurické medikace – inhibitorů ACE nebo ARB – ke snížení progrese nefropatie. Pacienti s ADPKD a nekontrolovanou hypertenzí jsou v riziku vzniku časné hypertrofie levé komory srdeční. Výsledky ABPM lépe korelují s nálezem hypertrofie levé komory srdeční než jiné metody měření krevního tlaku. Doporučení KDIGO v neposlední řadě klade důraz na režimová opatření – zdravý životní styl zahrnující pravidelnou fyzickou aktivitu, omezení příjmu soli a kontrolu hmotnosti.

Komplexní sledování a plánování přechodu péče

Monitorace progrese renálního onemocnění zahrnuje sledování krevního tlaku, renální funkce, močových nálezů a výsledků zobrazovacích vyšetření. Frekvence kontrol by měla být individualizována s ohledem na závažnost klinických a laboratorních projevů onemocnění a výsledky zobrazovacích metod. Časná identifikace nemoci a léčba komplikací mohou významně ovlivnit prognózu nemocných. Rutinní screening extrarenálních projevů onemocnění u asymptomatických pacientů není doporučován. V případě výskytu specifických symptomů jsou však tato vyšetření indikována. Přístup k močovým infekcím a litiáze by měl odpovídat doporučením pro běžnou dětskou populaci. Atypické močové infekce nebo přetrvávající bolesti břicha však představují indikaci k podrobnějším zobrazovacím vyšetřením za účelem vyloučení infekce cysty. Děti s ADPKD by neměly užívat nesteroidní antiflogistika vzhledem k jejich nefrotoxickému potenciálu a možnému vlivu na progresi růstu renálních cyst. Rovněž se v současnosti nedoporučuje podávání analog vazopresinu. Doporučení KDIGO zdůrazňují důležitost strukturované tranzice těchto pacientů do dospělé péče, která by se měla zahájit již v adolescenci.

Závěr

Doporučené postupy KDIGO pro diagnostiku a léčbu ADPKD poskytují komplexní, na důkazech založené vedení péče s cílem optimalizovat management těchto pacientů. Obsahují přesnější definice podtypů onemocnění a nové, přísnější cílové hodnoty krevního tlaku pro děti. Dále shrnují doporučení pro genetickou diagnostiku a psychosociální podporu pacientů a zohledňují současné poznatky z výzkumu v oblasti dětské nefrologie

Komentář

Současná doporučení KDIGO pro diagnostiku a léčbu ­ADPKD poskytují ucelený přehled postupů založených na důkazech, přičemž samostatná kapitola je věnována problematice pediatrické populace.1 Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin se může manifestovat již v dětském věku, v některých případech velmi brzy, výjimečně i prenatálně. Na základě zpřesněné terminologie manifestace podle věku přistupujeme k pacientům s velmi časnou manifestací (VEO‑ADPKD) v určitých ohledech odlišně, jelikož tato skupina dětí je ve zvýšeném riziku vzniku komplikací, jako je hypertenze a pokles glomerulární filtrace. Proto je nutné tyto stavy včas identifikovat a adekvátně léčit. Rodinám dětí s VEO‑ADPKD by mělo být navíc včas nabídnuto molekulárněgenetické vyšetření s cílem objasnit etiologii cystického onemocnění ledvin. Doporučení rozebírají četné aspekty diagnostiky ADPKD, jelikož se v naprosté většině případů jedná o pomalu progredující onemocnění, které obvykle v dětském věku nevede k dramatickým komplikacím. Přístupy se liší podle kulturního prostředí, přání rodiny a zdravotního systému dané země. Vhodný je sdílený přístup k rozhodování, včetně diskuse s rodinou o možných výhodách a následcích časné diagnostiky.

Stěžejní roli v diagnostice hraje ultrasonografické vyšetření k určení rozsahu onemocnění a k detekci onemocnění u dalších členů rodiny. Je nutno mít na paměti, že u jedinců s ADPKD mladších 40 let nemusejí být cysty identifikovány; v těchto případech je namístě vyšetřit ultrasonograficky prarodiče. Na druhou stranu nepřítomnost renálních cyst u dětského pacienta diagnózu ADPKD nevylučuje. Genetické vyšetření by mělo být primárně nabízeno rodinám pacientů s VEO‑ADPKD, dětem s atypickou prezentací onemocnění a jedincům s negativní rodinnou anamnézou.2

Vzhledem k vysoké prevalenci hypertenze u dětí s ADPKD a dostupným terapeutickým možnostem kladou současná doporučení KDIGO důraz na její včasnou diagnostiku a adekvátní léčbu.3 Provedené pediatrické studie prokázaly pozitivní korelaci mezi hypertenzí, celkovým objemem ledvin a cyst a sníženou funkcí ledvin.4,5 Proto by u dětí a adolescentů s diagnózou ADPKD měl být krevní tlak měřen alespoň jedenkrát ročně od narození. K diagnostice hypertenze u dětí ve věku ≥ 5 let s výškou ≥ 120 cm, u nichž je v ordinaci naměřena hodnota krevního tlaku ≥ 75. percentil, je při dobré dostupnosti vhodné využít ABPM k vyloučení hypertenze bílého pláště a k posouzení cirkadiánního profilu krevního tlaku.6 U části jedinců s ADPKD také nacházíme noční hypertenzi, kterou bychom bez ABPM neidentifikovali. Obdobně je pravidelné každoroční ABPM indikováno u jedinců s VEO‑ADPKD i EO‑ADPKD po dosažení věku pěti let. Při nedostupnosti ABPM jsou přijatelnými alternativami domácí měření krevního tlaku, případně měření krevního tlaku v ordinaci.

Na základě současných poznatků, s vědomím, že i děti s ADPKD a vysokým normálním krevním tlakem jsou rizikovou skupinou pro vznik hypertrofie levé komory, považují doporučení KDIGO za cílový krevní tlak hodnoty ≤ 50. percentil pro věk, pohlaví a výšku u dětí a ≤ 110/70 mm Hg u adolescentů. Preferovanými antihypertenzivy jsou blokátory osy renin–angiotenzin–aldosteron, které mají nefroprotektivní a antiproteinurický účinek. Mimo farmakoterapii jsou plně indikována dietní doporučení a fyzická aktivita obdobně jako u ostatních dětí s hypertenzí nebo chronickým onemocněním ledvin.7

Nadváha a obezita byly identifikovány jako rizikové faktory progrese ADPKD u dospělých. U dětí dosud nebyly provedeny studie hodnotící vliv obezity na progresi onemocnění, nicméně obezita v dětství je spojena s vyšším rizikem obezity v dospělosti a s jejími doprovodnými komplikacemi.8 U pediatrických pacientů s ADPKD je proto nutné klást důraz na zdravý životní styl, pravidelnou fyzickou aktivitu, dostatečný příjem tekutin, vyhýbání se nefrotoxickým lékům a prevenci nadváhy a obezity.9 U dětí tedy volíme zdravou racionální stravu bez kalorické či proteinové restrikce s cílem dosažení normální hmotnosti pro daný věk a pohlaví.

Světová společnost pro dětskou nefrologii (IPNA) ve spolupráci se Světovou nefrologickou společností (ISN) vytvořily společné doporučení pro tranziční proces dětských pacientů s chronickým onemocněním ledvin.10 Tranzice dětí s ADPKD by měla být individualizovaná podle zvyklostí jednotlivých center. V současnosti nemáme dostatek důkazů pro podávání cílené terapie včetně tolvaptanu dětským pacientům s ADPKD.11 Je nutné vyčkat na výsledky klinických studií u dětské populace, které potvrdí jejich účinnost a bezpečnost, aby tyto přípravky mohly být zařazeny do běžné klinické praxe.

Literatura

  1. Subhash S, Safadi A, Bajpai R, Raina R. 2025 KDIGO executive summary: diagnosis and management of pediatric ADPKD. Kidney Blood Press Res 2026;1–11.
  2. Gimpel C, Bergmann C, Bockenhauer D, et al. International consensus statement on the diagnosis and management of autosomal dominant polycystic kidney disease in children and young people. Nat Rev Nephrol 2019;15:713–726.
  3. Marlais M, Cuthell O, Langan D, et al. Hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease: a meta‑analysis. Arch Dis Child 2016;101:1142–1147.
  4. Cadnapaphornchai MA, Masoumi A, Strain JD, et al. Magnetic resonance imaging of kidney and cyst volume in children with ADPKD. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:369–376.
  5. Cadnapaphornchai MA, McFann K, Strain JD, et al. Prospective change in renal volume and function in children with ADPKD. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:820–829.
  6. Flynn JT, Urbina EM, Brady TM, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: 2022 update: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2022;79:e114–e124.
  7. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, et al. Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic. J Nephrol 2017;30:1–10.
  8. Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI. Childhood body‑mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med 2007;357:2329–2337.
  9. Dachy A, Decuypere JP, Vennekens R, et al. Is autosomal dominant polycystic kidney disease an early sweet disease? Pediatr Nephrol 2022;37:1945–1955.
  10. Watson AR, Harden PN, Ferris ME, et al. Transition from pediatric to adult renal services: a consensus statement by the International Society of Nephrology and the International Pediatric Nephrology Association. Kidney Int 2011;80:704–707.
  11. Mekahli D, Womack H, Dahl NK. Perspectives on drug development in early ADPKD. Clin J Am Soc Nephrol 2022;17:1555–1558.