Dopad on-line hemodiafiltrace na mortalitu ze všech příčin a kardiovaskulární prognózu

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Grooteman MP, van den Dorpel MA, Bots ML, Penne EL, van der Weerd NC, Mazairac AH, den Hoedt CH, van der Tweel I, Lévesque R, Nubé MJ, Ter Wee PM, Blankestijn PJ; for the CONTRAST Investigators. Effect of online hemodiafiltration on all‑cause mortality and cardiovascular outcomes. J Am Soc Nephrol 2012;23:1087–1096.

U pacientů léčených chronickou intermitentní hemodialýzou (HD) je prokázáno vysoké riziko kardiovaskulární morbidity a mortality, na jehož vývoji se mohou podílet uremické toxiny v hmotnostním pásmu středních molekul (0,5–40 D). Při konvenční HD s nízkoprůtočnými (low‑fluxovými) membránami jsou sice látky o nižší molekulové hmotnosti (m.h. < 1,5 kD) odstraňovány transportním mechanismem difuze, avšak látky o vyšší skupiny v průběhu sledování lišily – trvání sezení (delší u HD), průtok krve (vyšší u HDF), spKt/Vurea (vyšší u HDF), koncentrace β2‑mikroglobulinu (nižší u HDF), koncentrace hemoglobinu (vyšší u HDF) a koncentrace fosforu (nižší u HDF). U HDF byl průměrný objem poskytnuté konvektivní léčby 20,7 l/1 sezení. Po průměrné době sledování 3,04 (0,4–6,6) roku byla studie ukončena s tím, že získaná data jsou dostatečná k naplnění předpokládané statistické významnosti. Základním výsledkem studie je zjištění, že incidence celkové mortality nebyla ovlivněna léčebnou metodou. Během HDF byla celková mortalita 121 osob na 1 000 paciento‑roků, v porovnání s mortalitou 127 na 1 000 paciento‑roků u HD (HR 0,95; 95% interval spolehlivosti [IS] 0,75–1,20). Z hlediska sekundárního sledovaného ukazatele bylo prokázáno, že počet fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod se významně neměnil u skupin léčených HDF a HD: 127/1 000 paciento‑roků u HDF vs. 116/1 000 paciento‑roků u HD (HR 1,07; 95% IS 0,83–1,39). Tyto výsledky nebyly ovlivněny dalšími faktory, jako jsou věk, pohlaví, diabetes mellitus, koncentrace albuminu, cévní přístup, reziduální diuréza či délka HD léčby. Statisticky významný rozdíl v primárních sledovaných parametrech studie bylo možno prokázat mezi podskupinou léčenou HDF s nejvyššími objemy konvektivního transportu (> 21,95 l) a pacienty léčenými HD (ve prospěch HDF), obdobný trend, avšak bez statistické významnosti, byl dosažen i u sekundárních sledovaných ukazatelů.

Diskuse: Výsledky této studie podobně jako výsledky studií HEMO a MPO neprokázaly klinický dopad konvektivního transportu na celkovou mortalitu či kardiovaskulární příhody, a to přes skutečnost, že při HDF bylo odstraňování látek o vyšší m.h. (dokumentovaná nižšími sérovými koncentracemi β2‑mikroglobulinu) zřetelně účinnější než u HD. Tuto diskrepanci lze vysvětlit několika různými mechanismy: např. příznivý účinek konvektivního transportu se může projevit až v delším časovém odstupu či pouze při vyšší dávce, nebo lze také spekulovat, že příznivý efekt konvektivního transportu může být blokován odstraňováním některých důležitých látek apod.

Komentář

Snahy o zlepšení výsledků dialyzační léčby jsou již delší dobu spojeny s představou, že k jejímu dosažení je třeba účinnější odstranění uremických toxinů, rekrutujících se z látek o střední m.h. Moderní technologické úpravy HDF se zavedením on‑line tvorby sterilního apyrogenního dialyzátu umožnily výrazně zvýšit konvektivní transport a poskytnout vyšší objemy substitučního roztoku, a tím odstranit množství látek a působků v širokém rozmezí střední a vyšší m.h. Řada prací vyzdvihla účinnost on‑line HDF při odstraňování β2-mikroglobulinu, fosfátů (Canaud, 2008), při zlepšení hemodynamické stability při dialýze (Locatelli, 2010), dále příznivý dopad HDF na nutriční stav, na prevenci zánětlivého stavu, na odpovídavost na léčbu erytropoetinem aj. (Pedrini, 2011). Ve dvou rozsáhlých klinických studiích zaměřených na porovnání high‑fluxové HD a low-fluxové HD se podařilo prokázat přínos high-fluxové HD, spojené s odstraňováním látek o vyšší m.h., pro pacienty dialyzované déle než 3,7 let, pro diabetiky či pacienty se sérovými koncentracemi albuminu < 40 g/l se však nepodařilo prokázat dopad na mortalitu. Proto byly výsledky studie CONTRAST očekávány s mimořádným zájmem, tím spíše, že šlo o první rozsáhlou RCT zaměřenou specificky na porovnání HDF a low-fluxové HD. Podobné studie jsou v současné době v běhu v několika dalších evropských zemích. Výsledky studie CONTRAST lze na jedné straně vnímat jako určité zklamání, neboť podobně jako ve studiích HEMO či MPO nebyla léčba HDF celkově spojena s nižší mortalitou či s nižším výskytem kardiovaskulárních příhod. Na straně druhé vzbuzují velké naděje výsledky analýzy podskupiny pacientů léčených HDF s vysokými dávkami konvektivní léčby a substitučního roztoku, neboť v této podskupině byla léčba spojena s nižší mortalitou proti low-fluxové HD. Jak výstižně poznamenal M. K. Kuhlman ve svém příspěvku věnovaném studii CONTRAST (Kuhlmann, 2012), zdá se, že na velikosti poskytnuté léčebné dávky skutečně záleží, a to nejen při HD, ale rovněž při HDF. Cílová dávka konvektivního transportu ve studii byla sice stanovena 24 l, avšak reálně bylo v průměru dosaženo jen 20,7 l konvektivního objemu, a u jedné třetiny souboru dokonce jen 18 l a méně. Za této situace se může jevit jako celkem pochopitelné, že pouze vysoké objemy konvektivního transportu se mohly projevit klinicky významnými dopady, spojenými s nižší celkovou mortalitou. Dosavadní analýzy studie však příliš neobjasnily, jakými mechanismy se HDF na celkové mortalitě mohla uplatnit. Ačkoli řada sledovaných parametrů vyzněla ve prospěch skupiny s HDF v porovnání s HD a bylo možno pozorovat tendenci k nižšímu výskytu kardiovaskulárních příhod u HDF, nedosáhl tento rozdíl v hlavních sekundárních parametrech statistické významnosti. Je tedy zřejmé, že ačkoli některé aspekty studie CONTRAST budí naději a mohou být interpretovány ve prospěch HDF, je pro jednoznačnější průkaz přínosu konvektivního transportu nutno vyčkat výsledku dalších klinických studií.

Literatura