Těhotenství po transplantaci solidních orgánů: přehled důkazů a doporučení

American Society of Transplantation Women’s ­Health Community of Practice v roce 2023 zorganizovala konferenci, jejímž hlavním cílem bylo vytvořit konkrétní doporučení ohledně antikoncepce, těhotenství a vedení imunosuprese u příjemců solidních orgánů (SOTR). Tato doporučení, jak obecná, tak specifická pro jednotlivé orgánové transplantace, byla publikována v tomto článku.

Fyziologické změny provázející těhotenství postihují řadu orgánových systémů a zdravé funkční transplantované orgány (štěpy) jsou schopny se na ně adaptovat. Riziko komplikací však u transplantovaných pacientů zůstává vyšší. V rámci prekoncepčního poradenství má být kladen důraz na individuální přístup, vedení diskuse s oběma partnery a jejich aktivní účast na rozhodovacím procesu. Jeho součástí má být zhodnocení funkce štěpu, optimalizace jeho funkce, úprava imunosupresivní a konkomitantní léčby, edukace SOTR a plánování koncepce. Plánované těhotenství je spojeno s lepšími fetomaternálními výsledky a se zachováním funkce štěpu.

Hypertenze (gestační či chronická), preeklampsie a eklampsie jsou hlavními příčinami maternální a perinatální morbidity a mortality, včetně vyššího rizika růstové restrikce plodu, předčasného porodu, císařského řezu a zvýšení kreatininemie. Incidence preeklampsie u SOTR se pohybuje v rozmezí 14–37 % ve srovnání s 2–8 % u obecné populace. Prekoncepční kreatininemie ≥ 125 µmol/l, chronická hypertenze a anamnéza preeklampsie představují kumulativní rizikové faktory preeklampsie. Po zohlednění komorbidit je preeklampsie asociována s 2,27krát vyšším relativním rizikem rozvoje chronického onemocnění ledvin a 4,9krát vyšším relativním rizikem nezvratného selhání ledvin. Hypertenze v těhotenství je spojena s vyšším rizikem ischemické choroby srdeční (14 % vs. 11 %) a cévní mozkové příhody (12 % vs. 5 %) ve srovnání s graviditou bez přítomné hypertenze. Ke snížení těchto rizik je v těhotenství doporučeno dosažení cílové hodnoty krevního tlaku ≤ 130/80 mm Hg a od 12. týdne gestace užívání kyseliny acetylsalicylové.

Gestační diabetes mellitus se vyskytuje u 8 % pacientek po transplantaci ledviny či jater, u 11 % pacientek po transplantaci srdce a u 32 % pacientek po transplantaci plic. Podobně jako u běžné populace se doporučuje jeho screening mezi 24. a 28. týdnem gravidity; u pacientek léčených kortikoidy nebo kalcineurinovými inhibitory je možné jej provést již mezi 16. a 18. týdnem. Snahou má být dosažení dobré kontroly glykemie s hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) < 6 %. Rutinní screening infekcí se neliší od běžné populace, větší důraz je však kladen na detekci a sanaci močových a respiračních infekcí. Příjemkyně solidních orgánů by měly být před těhotenstvím, případně během těhotenství očkovány s výjimkou vakcín kontraindikovaných po transplantaci.

Pokud těhotenství překročí první trimestr, je pravděpodobnost narození živého dítěte 96 %. Neonatální mortalita se pohybuje v rozmezí 1–3,8 %. Přestože je prevalence předčasného porodu (34.–37. gestační týden) vyšší, postnatální vývoj dětí se neliší od běžné populace. Podobně nebyl pozorován zvýšený výskyt vrozených vývojových vad. Procento potratů či mrtvě narozených dětí je obdobné jako u běžné populace (8–27 %). Přestože je doporučováno vedení porodu vaginální cestou a císařský řez má být indikován výhradně z porodnické indikace, jeho procento u SOTR je vyšší než u obecné populace (44–72 %). Nicméně způsob porodu nesouvisí se ztrátou štěpu během následujících dvou let. Neplánovaná koncepce zvyšuje riziko ztráty plodu a zároveň může mít nepříznivý dopad na matku i na štěp.

U pacientek po transplantaci ledviny gravidita nemá vliv na dlouhodobé přežití štěpu, přičemž míra jeho ztráty činí 9,4 % během dvou let po těhotenství. Naopak neplánovaná gravidita zvyšuje 2,45krát riziko akutní rejekce a 2,18krát riziko ztráty štěpu během dvou let. Nejednoduché může být odlišení preeklampsie od rejekce či kalcineurinové toxicity, které mohou probíhat pod obrazem narůstající proteinurie, kreatininemie a zhoršování krevního tlaku. Rejekce během těhotenství se vyskytují až u 9 % pacientek.

U pacientek po transplantaci jater jsou výsledky těhotenství příznivější, s nejnižším výskytem gestační hypertenze, preeklampsie a s nejvyšším gestačním věkem i porodní hmotností novorozenců. Hlavními důvody jsou pravděpodobně nižší výskyt hypertenze, lepší renální funkce a nižší konkomitantní imunosuprese. Míra ztráty štěpu během dvou let po těhotenství je 3,5 %. Výskyt rejekce se pohybuje v rozmezí 3,4–17 %.

U pacientek po transplantaci srdce je gravidita zatížena poměrně vysokým rizikem úmrtí, které dosahuje během devíti let po těhotenství 33 %, při průměrném věku dítěte 10,8 roku. Rejekce během těhotenství je vzácná, avšak v peripartálním období se vyskytuje u 5–12 % pacientek.

V porovnání s ostatními SOTR mají pacientky po transplantaci plic obecně nejhorší přežití. U 36–49 % pacientek je gravidita neplánovaná a maternální mortalita dosahuje 26–43 % během 6,9 roku po těhotenství, při průměrném věku dítěte 8,7 roku. Incidence rejekce během těhotenství je obdobná jako u jiných SOTR a pohybuje se v rozmezí 3–9,4 %.

Pro úspěch těhotenství u SOTR je nezbytný multidisciplinární přístup s individuálním zhodnocením rizik, stabilní funkcí štěpu s minimálním odstupem od transplantace jeden rok (v případě transplantace plic dva roky), úprava imunosuprese a těsná monitorace koncentrací imunosupresiv nejen během gravidity, ale i v postpartálním období až do jejich stabilizace.