Detekce chronického onemocnění ledvin: zásadní role primární péče

Souhrn

Chronické onemocnění ledvin (CKD) představuje významný medicínský, sociální a ekonomický problém. Postihuje především starší nemocné trpící dalšími komorbiditami, diabetem, obezitou a hypertenzí. V současné době dostupná renoprotekce založená na inhibitorech systému renin‑angiotenzin (RAS), inhibitorech sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) a u diabetiků 2. typu s albuminurií navíc na agonistech receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP‑1) a nesteroidních inhibitorech mineralokortikoidního receptoru umožňuje zpomalení progrese CKD, oddálení dialýzy či transplantace a prodloužení života nemocných. K tomu, aby byla tato renoprotekce včas zahájena, jsou zásadní preventivní prohlídky u praktických lékařů. Při každé preventivní prohlídce je kromě stanovení odhadované glomerulární filtrace (eGFR) vyšetřena také albuminurie jako poměr albuminu a kreatininu ve vzorku moči. Vzhledem k předpokládanému počtu nově zachycených případů bude nezbytné sledování většiny nemocných s méně pokročilými stadii CKD u praktických lékařů a zahájení renoprotektivní terapie v jejich ambulancích.

Úvod

Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje více než 850 milionů lidí v celém světě a zůstává významným medicínským problémem kvůli své chronicitě, přítomnosti komorbidit, vysoké mortalitě a vysokým ekonomickým nákladům. Prevalence CKD se v rozvinutých zemích odhaduje okolo 10 %, ale výskyt CKD je ve východní Evropě vyšší, především jako důsledek vyššího zastoupení obezity, příjmu soli, alkoholu a nezdravých dietních návyků vedoucích k častějšímu výskytu hypertenze a diabetes mellitus. Chronické onemocnění ledvin může vést k terminálnímu stadiu onemocnění ledvin, které vyžaduje dialýzu nebo transplantaci. Diabetes mellitus 2. typu je hlavní příčinou CKD, a to celosvětově. Podle amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí trpí CKD jeden ze tří lidí s diabetem 2. typu. Kombinace diabetu 2. typu a CKD výrazně zvyšuje riziko celkové a kardiovaskulární úmrtnosti (především kvůli infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, ischemické chorobě dolních končetin a hospitalizacím způsobeným srdečním selháním) a progrese CKD do konečného selhání. Ve Spojených státech amerických má 13 % dospělých starších 18 let diabetes 2. typu, a 34,5 % navíc splňuje kritéria pro prediabetes. Prediabetes je nyní častěji vnímán jako včasný varovný signál CKD kvůli své vazbě na metabolický syndrom a časné strukturální změny ledvin. Z tohoto důvodu hraje zásadní roli včasná detekce CKD a včasné zahájení renoprotektivní terapie. To je velmi důležité, protože nyní lze včasnou intervencí zpomalit vývoj plně rozvinutého CKD se známými uremickými komplikacemi a vysokým rizikem úmrtí na kardiovaskulární komplikace. Metaanalýza zahrnující 1,4 milionu lidí prokázala nárůst kardiovaskulární úmrtnosti i v případě přítomného stadia 2 CKD. Jak pokles odhadované glomerulární filtrace (eGFR), tak přítomnost albuminurie nezávisle na sobě predikují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a jejich kombinace toto riziko dále zvyšuje. Dlouho podceňovaná a nevyšetřovaná albuminurie je přitom klíčovou součástí CKD a významným nezávislým prediktorem kardiovaskulárních příhod a progrese CKD.

Renoprotektivní terapie

V posledních letech došlo k převratným posunům v renoprotektivní terapii. Donedávna jedinou dostupnou renoprotektivní terapií byly inhibitory systému renin‑angiotenzin (RAS). V poslední době bylo také prokázáno, že inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) jsou velmi účinné při zpomalování progrese CKD v kombinaci s inhibicí RAS u různých pacientských skupin, u diabetiků i u pacientů bez diabetu. U některých pacientů není samotná inhibice systému RAS dostatečně účinná, protože u nich zůstává zvýšená koncentrace aldosteronu. Tento „aldosteronový průlom“ přispívá k retenci sodíku, zánětu, fibróze a remodelaci srdečního svalu. Z tohoto důvodu jsou recentně testovány a do klinické praxe zaváděny selektivní inhibitory aldosteronsyntázy, jako je vikadrostat a baxdrostat.

Kromě inhibice systému RAS a inhibitorů SGLT2 existují další dva pilíře renoprotektivní terapie, a to agonisté receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (GLP‑1) a ne­ste­roid­ní inhibitor mineralokortikoidního receptoru finerenon. U obou byly provedeny prospektivní randomizované studie, které potvrdily jejich účinnost při zpomalení progrese CKD u pacientů s diabetem a albuminurií. Nyní tedy existují čtyři základní pilíře renoprotektivní terapie. Je třeba poznamenat, že studie s glifloziny i finerenonem prokázaly jejich účinnost také u nemocných s chronickým srdečním selháním se sníženou i zachovalou ejekční frakcí levé srdeční komory. Lze tedy soudit, že nyní máme k dispozici účinnou terapii, která zpomaluje progresi CKD a snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u diabetiků i nediabetiků. Aby mohla být tato terapie zahájena co nejdříve, je ale nezbytné pacienty včas diagnostikovat, edukovat a léčit. Edukace musí obsahovat zásadní změnu životního stylu zahrnující změnu stravovacích návyků a podstatné zvýšení pohybové aktivity a cvičení alespoň 150 minut týdně.

Preventivní prohlídky a role praktických lékařů

Z pohledu vyšetření při preventivní prohlídce zcela postačuje vyšetření eGFR, močového sedimentu a především vyšetření poměru albuminu a kreatininu ve vzorku moči (uACR). Samotné vyšetření albuminurie ve vzorku moči nebo za časové období k posouzení přítomnosti CKD není vhodné, protože jen uACR nejlépe koreluje s rizikem progrese CKD a kardiovaskulární morbidity a mortality.

Vzhledem k předpokládanému výskytu CKD v populaci (v České republice více než 1 milion pacientů) je jasné, že se s většinou pacientů setkávají praktičtí lékaři daleko častěji než nefrologové, kterých je omezený počet. Proto mají hlavní roli v detekci CKD právě praktičtí lékaři. Před nedávnem jsme připravili doporučený postup diagnostiky a léčby CKD v ambulancích praktických lékařů. Cílem tohoto doporučeného postupu bylo informovat především praktické lékaře, diabetology, internisty a kardiology o novinkách v diagnostice CKD a renoprotektivní terapii. Již v roce 2012 se podařilo prosadit, aby byla detekce CKD nedílnou součástí preventivní prohlídky. Od 1. 1. 2026 byla novelizována vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, a to včetně detekce CKD. Nově vyhláška obsahuje vyšetření poměru albuminu a kreatininu (ACR) ve vzorku aktuální moči a eGFR u všech osob starších 50 let a u všech nemocných s kardiovaskulárními onemocněními ve dvouletých intervalech.

Recentní změna vyhlášky tedy navíc obsahuje vyšetření albuminurie a podstatně rozšiřuje definici rizikových skupin.
Lze předpokládat, že pokud budou preventivní prohlídky u praktických lékařů úspěšně realizovány, bude přibývat požadavků na nefrologická vyšetření. S vědomím limitního počtu praktikujících nefrologů je ale nutné zabezpečit, aby byli všichni pacienti, u kterých je nově zachyceno CKD, pravidelně sledováni. Doporučený postup stanoví, kdy může být pacient s CKD sledován u praktického lékaře a kdy je již nezbytné pacienta začít sledovat u nefrologa či u jiných specialistů. Po zjištění abnormálních hodnot eGFR a uACR je ale žádoucí, aby bylo vyšetření jednak opakováno, a výsledky tak potvrzeny, jednak by mělo být provedeno vyšetření močového sedimentu a moči chemicky, stejně jako další biochemická vyšetření a základní vyšetření ledvin ultrazvukem.

V případě zjištění CKD s eGFR > 1,0 ml/s (G2) a bez významné albuminurie (A1) postačuje, aby byli pacienti sledováni u praktických lékařů. V případě zachycení pokročilejších forem CKD, tedy eGFR 0,5–1,0 ml/s (CKD G3a, G3b) či při přítomnosti střední albuminurie (A2), může pacienty rovněž sledovat praktický lékař, ovšem je třeba konzultovat nefrologa a další příslušné specialisty (diabetolog, kardiolog, internista) podle přítomných komorbidit. Je také možno soudit, že při preventivní prohlídce mohou být zachycena některá vzácnější onemocnění ledvin, jako jsou různé glomerulopatie, a nefrolog tak může být konzultován dříve. Rovněž zachycení CKD u mladších osob bez diabetu by mělo automaticky znamenat odeslání pacienta k nefrologovi.

V případě pokročilejších forem CKD (eGFR < 0,5 ml/s, albuminurie A3) se na péči kromě praktického lékaře podílejí specialisté, tedy nefrolog a v případě přítomnosti diabetu 2. typu také diabetolog. U některých pacientů vyšších věkových skupin, kde není očekávána rychlá progrese CKD, je vhodné sledování internistou. V nejasných případech by rozhodnutí, kde bude pacient sledován, měl učinit nefrolog.

Hlavní otázkou, kterou bude třeba vyřešit, je kapacita nefrologických ambulancí, která je nepochybně nedostatečná k uspokojení poptávky po vyšetřeních při provádění preventivních prohlídek, kdy bude nově zjištěna CKD. Proto bude zásadní vytvořit systém telemedicínských konzultací a dalších inovativních nástrojů komunikace mezi praktickými lékaři a nefrology. Je již připraven pilotní program, který bude tyto telemedicínské konzultace s využitím e‑zprávy realizovat zpočátku u menšího počtu praktických lékařů a nefrologů.

Jedním z hlavních cílů všech našich snažení je ale umožnit preskripci inovativní renoprotektivní terapie praktickým lékařům, podobně jako tomu bylo v minulosti u preskripce inhibitorů RAS.

Pokud bychom čekali na generifikaci gliflozinů, mohou někteří naši pacienti ztratit i několik let života. Současné snažení Ministerstva zdravotnictví České republiky i České nefrologické společnosti je určitou nadějí, že se moderní nefroprotekce dostane k pacientům včas.

Situaci by jistě také pomohlo zvýšení ohodnocení práce nefrologů v ambulancích, protože mimo dialyzační střediska má ambulantní nefrologie minimální kapacitu přijímat nové pacienty. Role plátců zdravotní péče je rovněž zásadní, protože jedině adaptace úhradových mechanismů zajistí včasnou renoprotektivní léčbu pacientů s CKD. Detekce CKD při preventivních prohlídkách je totiž jen prvním krokem, který činíme s cílem omezit a oddálit konečné selhání funkce ledvin vyžadující léčbu dialýzou či transplantací.