Lze u pacientů se systémovým lupus erythematodes bezpečně vysadit udržovací terapii mykofenolát mofetilem?

Terapie mykofenolát‑mofetilem je dnes široce doporučována jak v indukční, tak v udržovací fázi léčby lupusové nefritidy, i když rozhraní mezi těmito fázemi se dnes u LN spíše stírá.¹ Vzhledem k chronickému charakteru SLE/LN, opakovaným atakám „vzplanutí“ a „zklidnění“ onemocnění a častému výskytu extrarenálních projevů aktivity bývá v klinické praxi terapie SLE/LN běžně dlouhodobá a ani mnoho let podávaná terapie MMF není u SLE/LN žádnou výjimkou. I dle mezinárodních doporučení KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) je doporučovaná celková délka imunosupresivní terapie u LN delší než u jiného autoimunitního onemocnění postihujícího ledviny, ANCA asociované vaskulitidy (dle současné verze KDIGO ≥ 36 měsíců pro LN a ≥ 21 měsíců pro ANCA),^1,2 i když je zdůrazňováno, že je při vysazování imunosuprese nutné postupovat vždy individuálně. Dlouhodobá terapie MMF se může zdát bezpečnější a svým způsobem pohodlnější, má však také své nežádoucí účinky, zejména zvýšené riziko výskytu infekcí i malignit,³ podávat ji nelze u pacientek plánujících graviditu apod.

Téma ideálního načasování a bezpečnosti vysazení udržovací imunosupresivní terapie (v tomto případě mykofenolát‑mofetilu u SLE) je tedy stále velmi aktuální a relativně málo prozkoumané. Problematice vysazování udržovací imunosuprese u LN se věnovala předchozí studie WIN‑Lupus,⁴ která neprokázala non‑inferioritu vysazení udržovací imunosupresivní terapie (azathioprinu nebo mykofenolát‑mofetilu), naopak vysazení bylo spjato s vyšším rizikem renálních relapsů i vyšším celkovým výskytem závažných relapsů. V nyní komentované studii naproti tomu nebyly rozdíly mezi vysazením a ponecháním terapie statisticky významné, i když numericky vyšší riziko reaktivace bylo po vysazení také patrno, a to zejména právě u pacientů s postižením ledvin. Jak ale autoři sami uvádějí, je také možné, že dlouhé trvání předchozí terapie (průměrně přes šest let podávání MMF) pacienty na vysazení lépe „připravilo“ než 2–3 roky podávání terapie, kterou měli pacienti ve studii WIN‑Lupus.

Na tomto místě lze připomenout studii REMAIN,⁵ která se věnovala problematice vysazení udržovací imunosupresivní terapie u ANCA asociované vaskulitidy (AAV). Pacienti v remisi AAV v ní byli randomizováni k vysazení imunosuprese do 24 měsíců nebo k jejímu pokračování do 48 měsíců. Skupina pacientů, kde byla terapie vysazena dříve, měla nižší výskyt nežádoucích účinků, ale vyšší výskyt relapsů, a na konci sledování navíc vyšší výskyt selhání ledvin. Právě dlouhodobější sledování by i v komentované studii u SLE (kde trvalo jen 60 týdnů) mohlo více potvrdit či naopak vyloučit zjištěné závěry, napomoci by mohl i vyšší počet zařazených pacientů (nejen) s lupusovou nefritidou.

Jedním z hlavních závěrů studie je ale v každém případě potvrzení známé nejistoty, kterou při hodnocení aktivity SLE/LN máme, a nedostatek biomarkerů, které by ji spolehlivě odrážely,⁶ navíc, co platí pro skupinu obecně, nemusí platit pro jednotlivce. V předchozí studii věnované problematice opakovaných biopsií u pacientů s LN bylo prokázáno, že dosažení klinické odpovědi nemusí být spojeno s vymizením aktivity v biopsii, a naopak remise v biopsii může být doprovázena klinickými známkami aktivity.⁷ Autoři ze stejného centra také publikovali práci, kde ukázali na možný význam opakované biopsie pro rozhodnutí o vysazení udržovací terapie,⁸ nevýhodou je však nutnost opakovaného invazivního výkonu.

Obecně lze shrnout, že mykofenolát‑mofetil je možné v klidné fázi SLE/LN bezpečně vysadit, ale po vysazení dojde k mírnému zvýšení rizika reaktivace choroby. Postup by tak měl být vždy konzultován s pacientem a při rozhodování zvážen poměr zvýšení rizika další reaktivace onemocnění proti přínosu vysazení terapie a poklesu rizika nežádoucích účinků. Biomarkery umožňující lepší posouzení (i mírné, doutnající či reziduální) aktivity by nám pak v budoucnu mohly napomoci při našem klinickém rozhodování u této velmi heterogenní choroby.