Fatální mykotická peritonitida jako komplikace bakteriální peritonitidy u peritoneálně dialyzovaného pacienta

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Čtyřiašedesátiletý pacient s chronickým selháním ledvin na podkladě diabetické nefropatie byl dlouhodobě sledován na našem pracovišti, od roku 2010 byl léčen peritoneální dialýzou. Během léčby kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou (CAPD) prodělal jednu ataku kultivačně negativní akutní peritonitidy. Z komorbidit nutno zmínit diabetes mellitus 2. typu léčený inzulinem s mnohočetnými komplikacemi včetně generalizované aterosklerózy, stav po ischemické cévní mozkové příhodě s lehkou pravostrannou hemiparézou. Pacient trpěl ischemickou chorobou srdeční, prodělal infarkt myokardu, byl po opakovaných koronárních intervencích, podstoupil čtyřnásobný aortokoronární bypass s resekcí aneurysmatu levé srdeční komory. V červenci 2013 bylo koronarograficky prokázáno nerekonstruovatelné postižení koronárních tepen včetně graftů.

V únoru 2014 byl nemocný přijat pro akutní peritonitidu s těžkou alterací stavu. Vzhledem k předchozím kultivačním nálezům koaguláza-negativního stafylokoka ve výstupu katétru byla empiricky zahájena antibiotická terapie intraperitoneálním podáváním kombinace vancomycinu a gentamicinu. Během následujících dní došlo k promptní úpravě klinického stavu, poklesu CRP (710…70 mg/l) a poklesu leukocytů v dialyzátu (235/μl). Pacient byl propuštěn do domácí péče. Při následné ambulantní kontrole byl pacientův klinický stav uspokojivý, cítil se dobře, byl afebrilní, bez bolestí břicha. Byl patrný další pokles leukocytů v dialyzátu (92/μl), ale mírný vzestup CRP (130 mg/l) a přetrvávající leukocytóza (14…18 × 109/l) s výraznou neutrofilií. Na základě kultivačního nálezu z dialyzátu a výstupu (Staphylococcus koaguláza-negativní a Corynebacterium sp.) byla ukončena léčba gentamicinem a do terapie přidán rifampicin. Dialyzát byl odeslán na kontrolní kultivaci. Čtvrtý den po kontrole v odpoledních hodinách mikrobiologické centrum ohlásilo nález Candida albicans v dialyzátu. Pacient byl neprodleně telefonicky kontaktován. Jeho stav byl beze změny, cítil se dobře, bolesti břicha neměl, dialyzát byl čirý. Bylo naplánováno přijetí k hospitalizaci následující den ráno a domluvena extrakce peritoneálního katétru tentýž den. Ráno se pacient dostavil již s difuzními bolestmi břicha se zachovalou peristaltikou a zkaleným dialyzátem (3 493/μl). Byl oběhově stabilní, afebrilní, kardiopulmonálně kompenzovaný. Laboratorně byla zjištěna elevace zánětlivých parametrů (leukocytóza 19 × 109/l, CRP 288 mg/l). Vyšetření moči prokazovalo nález leukocytů v sedimentu a kvasinky, kultivační nález moči ze dne přijetí posléze potvrdil nález Candida albicans. Ultrasonografie břicha byla bez výraznější patologie. K zavedené antibiotické léčbě kombinací vancomycinu a rifampicinu byl přidán fluconazol, v den přijetí byla provedena extrakce PD katétru. Došlo ke klinickému (ustupující bolestivost břicha) i laboratornímu (CRP 149 mg/l) zlepšení stavu. Leukocytóza v krevním obraze přetrvávala. Kultivační nález z extrahovaného katétru CAPD potvrdil nález Candida albicans. U pacienta byla zahájena pravidelná hemodialyzační léčba cestou dočasného centrálního žilního katétru. Vzhledem ke kardiální anamnéze bylo současně doplněno echokardiografické vyšetření, které prokázalo normální systolickou funkci levé komory s ejekční frakcí 55–60 %, bez dilatace srdečních oddílů. Po šesti dnech léčby byla laboratorně zjištěna opětovná elevace zánětlivých parametrů (CRP 195 mg/l) bez doprovodné klinické symptomatologie. V moči přetrvával v menším množství kultivační nález Candida albicans. Doplnili jsme CT břicha a vyloučili absces v dutině břišní či jiná patologická ložiska. Dále jsme posílili antimykotickou terapii (změna fluconazolu i.v. za micafungin i.v.) i antibiotickou terapii (přidán meropenem i.v. a metronidazol p.o). Pacient byl i nadále afebrilní, hemodynamicky stabilní s minimální symptomatologií. Zhruba do 10. dne hospitalizace došlo k laboratorní regresi zánětlivých parametrů až na hodnotu CRP 80 mg/l. K výrazné změně stavu došlo 13. den hospitalizace při pravidelné hemodialýze, kdy se u pacienta vyvinul febrilní stav, posléze stenokardie s dušností a oběhovou nestabilitou. Na EKG se objevily nově deprese úseků ST diafragmaticky v terénu chronické blokády pravého Tawarova raménka a laboratorně elevace hs‑troponinu na hodnotu 730 ng/l. Stav jsme hodnotili jako infarkt myokardu bez elevací úseku ST a pro oběhovou nestabilitu jsme pacienta přeložili k další péči na JIP kardioanesteziologického oddělení. V další péči kardiologové doporučili opakovanou selektivní koronarografii po stabilizaci stavu. Druhý den se celkový stav pacienta zlepšil, byla nutná pouze minimální vasopresorická podpora. Laboratorně došlo k dalšímu vzestupu hs‑troponinu na hodnotu 6 888 ng/l a echokardiograficky byla nově zjištěna hypokineze anterolaterálně s poklesem ejekční frakce levé komory srdeční na 35–40 %. Za dalších 24 hodin se kliklinický stav pacienta opět zhoršil, došlo k oběhové nestabilitě s akutním levostranným srdečním selháním a AV blokádou 3. stupně. Urgentně byla provedena echokardiografie, která ukázala kritickou dysfunkci levé srdeční komory a téměř akinezi celé levé komory, hs‑troponin byl zvýšen nad 10 000 ng/l. Před zavedením dočasné kardiostimulace stav pacienta zprogredoval do kardiopulmonálního selhání s nutností zahájení kardiopulmonální resuscitace, která skončila neúspěšně.

Otázkou zůstává, zda febrilní špička ve spojitosti s relativním poklesem intravaskulárního objemu při extrakorporální metodě mohla vést u pacienta ve fragilním kardiálním terénu k rozvoji sekundárního koronárního syndromu, nebo zda k hypoperfuzi srdečního svalu s vyústěním v infarkt myokardu se srdečním selháním došlo vlivem protrahované sepse při dlouhodobě léčené mykotické peritonitidě. Na fatální komplikaci se nejspíše podílela kombinace obou zmíněných faktorů.

Komentář

Mykotická peritonitida je vzácnou, ale velmi vážnou komplikací chronické léčby peritoneální dialýzou (PD). U dospělých tvoří mykotické peritonitidy 3–6 % z celkového počtu peritonitid, nicméně v některých oblastech je incidence mnohem vyšší (15 %). Mortalita dosahuje až 50 %. Není‑li tato komplikace fatální, zánětlivý proces ve většině případů způsobí ireverzibilní poškození peritonea s následnou nutností definitivní konverze pacienta na hemodialýzu. Nejčastějšími patogeny jsou kandidy, zejména Candida albicans, C. parapsilosis a C. glabrata. Vláknité houby bývají původcem peritonitidy vzácně.

Za nejvýznamnější rizikový faktor je považována antibiotická léčba. Retrospektivní data ukazují, že 50–80 % pacientů bylo v průběhu tří měsíců před vývojem mykotické peritonitidy léčeno antibiotiky. Potlačením střevní flóry je podpořena kolonizace střeva a urogenitálního traktu houbami s následnou invazí přes mukózu do peritoneální dutiny. Probíhající zánět navíc snižuje obranyschopnost peritonea. Mezi další rizikové faktory patří imunosuprese, malnutrice, perforace střeva, divertikulitida, diabetes mellitus, neoplazie a u žen vaginální mykóza. Peritonitida způsobená gram‑negativními bakteriemi je rizikovější pro následný vývoj mykotické peritonitidy než gram‑pozitivní infekce, což je pravděpodobně zapříčiněno větším poškozením střevní flóry při použití antibiotik s citlivostí vůči gram‑negativním mikroorganismům. Logickým přístupem se zdá být antimykotická profylaxe v průběhu antibiotické léčby, která se dřív prováděla rutinně. Nicméně vzhledem k rozporuplným výsledkům studií zabývajících se účinností profylaktické léčby nystatinem nebo fluconazolem v průběhu antibiotické terapie a vzhledem ke stoupající rezistenci se povšechná profylaktická antimykotická léčba doporučuje pouze v centrech s vysokým výskytem mykotických peritonitid (ISPD guidelines, 2011). Každé centrum by mělo vyhodnotit incidenci mykotických peritonitid, programy s nízkým výskytem by měly profylaxi individuálně uvážit u jednotlivých pacientů.

Jak již bylo zmíněno, mortalita následkem mykotických peritonitid je vysoká. Umírá až polovina postižených pacientů. Přežití zlepšuje časné odstranění peritoneálního katétru. Uvádí se, že odstranění katétru s odstupem větším než 24 hodin po identifikaci patologického agens zvyšuje riziko smrti. Recentní studie zkoumající prediktory přežití u pacientů s mykotickou peritonitidou v severoamerické populaci však zjistila, že při srovnání přeživších a nepřeživších pacientů, i přes snahu časného odstranění katétru, se průměrná doba od stanovení původce peritonitidy k explantaci katétru mezi oběma skupinami nelišila a činila 3,5 a 3 dny. Pacienti nejvíce ohrožení fatální komplikací byli diabetici. Dalším faktorem zvyšujícím riziko smrti byla přítomnost více než 3 000 leukocytů/mm3 ve vstupním dialyzátu. Pacienti, kteří zemřeli, měli více komorbidit, byli déle léčeni peritoneální dialýzou a měli nižší reziduální funkci než pacienti přeživší. Je u nich známa vyšší prevalence diabetu, ischemické choroby srdeční a ischemické choroby periferních tepen. Příčinou úmrtí není většinou septický šok, ale komplikace přidružených chorob. Jsou zaznamenány případy úmrtí i několik týdnů po zaléčení peritonitidy. I v případě našeho pacienta šlo o fatální komplikaci do té doby němé ischemické choroby srdeční.

Léčba mykotických peritonitid a její délka není úplně jasně definována. Antimykotika mohou být podávána intraperitoneálně, intravenózně i perorálně. Po odstranění katétru je nutná verze na systémovou terapii. Preferováno je zahájení léčby fluconazolem podávaným intraperitoneálně (200 mg do jedné výměny každých 24–48 hodin) nebo intravenózně či perorálně (100–200 mg/den). Fluconazol se dobře vstřebává z gastrointestinálního traktu a má dobrou intraperitoneální penetraci. Vzhledem k popularitě je však jeho užití limitováno rezistencí. Dále není vhodný k léčbě nekandidových mykóz. V těchto případech je nutno volit amphotericin nebo nové azoly. Role nové generace širokospektrých azolů a echinokandinů není v léčbě mykotických peritonitid dosud jasně definována. Zkušenosti s triazoly (voriconazol, posaconazol) jsou malé. Echinokandiny (caspofungin, micafungin) představují novou generaci léčiv se širokým spektrem, vysokou účinností a nízkou četností nežádoucích účinků. Měly by se používat u pacientů s aspergillovou peritonitidou, kandidovou peritonitidou refrakterní k léčbě nebo u pacientů netolerujících běžná antimykotika. Léčba mykotické peritonitidy by měla trvat nejméně 10 dní po odstranění katétru, většinou trvá 4–6 týdnů.

Závěr: U pacientů s těžkým průběhem peritonitid, zvláště peritonitid způsobených gram‑negativními bakteriemi, u pacientů na dlouhodobé antibiotické terapii pro chronické infekce (diabetická noha, recidivující infekce exit‑site), u diabetiků či polymorbidních pacientů by měla být zvážena k antibiotické léčbě současně profylaktická antimykotická terapie, i v případě nízké incidence mykotických peritonitid v centru. Polymorbidní pacienti mají větší riziko vzniku fatálních komplikací. Vysoká mortalita asociovaná s mykotickými peritonitidami je spíše ovlivněna významností komorbidit než samotnou infekcí.

Literatura