Dlouhodobé důsledky intermitentních a kontinuálních metod náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných

V léčbě pacientů s akutním poškozením ledvin (AKI) vyžadujícím mimotělní náhradu jejich funkce máme v klinické praxi dostupné dvě základní modality: intermitentní (IHD) a kontinuální (CRRT). Jejich volba je v nefrologii kritických stavů předmětem kontroverzních diskusí déle než dvacet let (Vanholder et al., 2011). Intermitentním procedurám se obvykle dává přednost u nemocných s těžkou symptomatikou a konzervativními prostředky nezvládnutelnou hyperkalémií a u život ohrožujících intoxikací dialyzovatelným jedem, kde je nezbytné docílit co nejrychlejší eliminace toxinu. Intermitentní dialýza se též často používá jako náhrada funkce ledvin po ukončení CRRT po stabilizaci kriticky nemocného, pokud nedojde k dostatečné reparaci renálních funkcí a není přítomna významná pozitivní kumulativní bilance tekutin. Kontinuální metody jsou fyziologicky výhodnější a lépe tolerované u stavů s hemodynamickou nestabilitou (šokové stavy). Měly by také být preferovány u pacientů s akutním poraněním mozku (především ve spojitosti se zvýšeným nitrolebním tlakem), těžkým dekompenzovaným srdečním selháním, u nemocných s fulminantním selháním jater či syndromem akutní respirační tísně dospělých (ARDS). Kontinuálními metodami dosažitelná nepřetržitá a aktuálním potřebám pacientů snadno přizpůsobitelná kontrola volémie, elektrolytů, acidobazické rovnováhy a případně teploty se více přibližuje funkci nativních ledvin a brání prudkým změnám homeostázy. Je však nutné si připustit, že neexistují definitivní důkazy o prospěšnosti té které metody v podobě velkých randomizovaných, vysoce kvalitních klinických studií.

V posledních letech je značná pozornost věnována dlouhodobým důsledkům AKI (Chawla et al., 2014). Ukazuje se, že u značného procenta pacientů nedojde k plné reparaci renálních funkcí, tj. dochází k rozvoji chronického onemocnění ledvin (CKD), z nichž nemalá část progreduje do pokročilých stadií CKD. V některých případech se funkce ledvin po prodělaném AKI neobnoví vůbec a nemocní se stávají závislými na chronické náhradě funkce ledvin. Intenzivně se proto hledají mechanismy, které do složitých procesů zotavení funkce ledvin z AKI zasahují. Zda a jakým způsobem jednotlivé metody náhrady funkce ledvin ovlivňují reparaci renálních funkcí u nemocných po prodělaném AKI, není známo, nicméně sílí signály o vztahu metody k dlouhodobému osudu ledvin. Jedním z nich je i komentovaná, retrospektivní práce kanadských autorů, kteří analyzovali data více než 13 000 pacientů, kteří byli pro AKI v době přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) léčeni pomocí IHD (7 706; 57 %) nebo CRRT (5 771; 43 %). Poté mimořádně extenzivní a komplexní analýzou (robustní propensity skóre) vybrali k další analýze dvě zcela srovnatelné skupiny nemocných (více než 40 demografických a klinických charakteristik, zahrnujících chronické i akutní diagnózy, komplikace); první čítala 2 004 pacientů na IHD a druhá 2 004 pacientů na CRRT. Medián sledování byl 3,1 roku. Primárním cílem bylo porovnat potřebu chronické náhrady funkce ledvin mezi pacienty v úvodu léčenými IHD a nemocnými v úvodu léčenými CRRT. Po 90 dnech od prvního zahájení IHD bylo 20,8 % pacientů stále závislých na dialýze ve srovnání se 16,4 % léčenými CRRT (p < 0,0003). Po třech letech byla prevalence chronické dialýzy u nemocných léčených iniciálně CRRT 6,5 na 100 paciento‑roků, ve skupině léčených IHD 8,2 (p < 0,0001; hazard ratio 0,75). Tento rozdíl byl nejsilnější u pacientů s preexistujícím CKD a srdečním selháním. Mezi skupinami nebyly rozdíly v mortalitě.