Včasná nefrologická péče před rozvojem terminálního selhání ledvin

Nefrologická péče před rozvojem terminálního selhání ledvin (ESRD) je spojována s lepšími klinickými výsledky, z nichž nejdůležitějším je jistě lepší jednoroční přežívání nemocných po zahájení dialýzy. V minulosti již byly studovány menší soubory nemocných v různých regionech. V roce 2002 byla publikována studie z New Jersey (Avorn et al., 2002), ve které se prokázalo, že pokud trvá nefrologické sledování méně než 90 dnů před zahájením dialýzy, je pravděpodobnost úmrtí v prvním roce na dialýze vyšší o 37 % ve srovnání s pacienty, kteří byli doporučeni do nefrologického sledování časně (95% interval spolehlivosti [IS] 1,22–1,52; p < 0,001). Podobně u nemocných, kteří navštívili nefrologa méně než pětkrát v roce před zahájením dialýzy, byla zaznamenána o 15 % vyšší mortalita v prvním roce dialýzy než u těch, kteří měli více než pět návštěv u nefrologa (95% IS: 1,03–1,28; p = 0,01). Další data byla získána subanalýzou 2 264 pacientů z Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 2 (Stack, 2003). Také zde bylo prokázáno, že relativní riziko úmrtí je vyšší pro pozdě versus včas odeslané pacienty do nefrologické péče, a to na konci prvního i druhého roku dialyzačního léčení (RR 1,68; 95% IS:1,31–2,15; RR 1,23; 95% IS: 1,02–1,47). Naopak pravděpodobnost úmrtí snižovalo i to, že pacient navštívil nefrologa alespoň dvakrát během roku před zahájením dialyzačního léčení, ve srovnání s nemocnými, kteří nebyli vyšetřeni nefrologem vůbec (RR 0,80; 95% IS 0,62–1,03; p = 0,08). Ještě v minulém století se tímto tématem zabývali Khan se spolupracovníky (Khan et al., 2005). Zpracovali data ze zdravotní pojišťovny, celkem od 109 321 pacientů, z nichž pouhých 50 % mělo nefrologickou péči v posledních 24 měsících předcházejících zahájení dialýzy. Celková jednoroční mortalita po zahájení dialýzy dosahovala 36 %. Pokud byli pacienti v nefrologické péči (což bylo vyjádřeno ukazatelem „měsíce nefrologické péče“) alespoň tři měsíce v posledním půlroce před zahájením dialyzačního léčení, měli nižší mortalitu než pacienti bez nefrologické péče, u nichž bylo riziko úmrtí naopak vyšší (HR 1,51; 95% IS 1,45–1,58). V roce 2007 byla provedena metaanalýza studií zabývajících se touto problematikou (Chan et al., 2007). K dispozici byly údaje z 22 studií od celkem 12 749 pacientů. Pacienti odeslaní do nefrologické péče pozdě měli signifikantně vyšší celkovou mortalitu než pacienti odeslaní včas (1,99; 95% IS 1,66–2,39, p < 0,0001). Toto jsou výsledky týkající se ukazatele mortality. Obdobně ale vycházejí data o přístupu na čekací listinu pro transplantace ledviny a přípravě k dialýze, která se týkají zejména permanentního cévního přístupu, edukace ohledně peritoneální dialýzy (PD) a podobně.

Předkládaná studie zkoumala data od 537 940 případů terminálního selhání ledvin s nutností zahájení dialýzy v období let 2006–2010 registrovaných v systému pojištění v U.S. Department of Health and Human Services/Centers for Medicare and Medicaid Services. Zkoumaným ukazatelem byla jednoroční mortalita po zahájení dialyzačního léčení a dále byly – jako kritéria připravenosti k dialýze – sledovány následující parametry: sérová koncentrace albuminu, sérová koncentrace hemoglobinu, volba peritoneální dialýzy oproti volbě hemodialýzy, dostupnost funkční arteriovenózní píštěle nebo cévního graftu oproti dostupnosti centrálního katétru a informovanost o transplantaci ledviny.

Do studie bylo zahrnuto 443 761 pacientů, z nich 33 % nemělo žádnou nefrologickou péči před zahájení dialýzy, 14 % pacientů byla tato péče poskytována po dobu kratší než šest měsíců, 25 % pacientů mělo nefrologickou péči v trvání 6–12 měsíců a pouze 28 % pacientů bylo kontrolováno nefrologem déle než 12 měsíců. Téměř 49 % pacientů bylo starších 65 let a 59 % trpělo onemocněním diabetes mellitus.

Jakákoliv nefrologická péče před zahájením dialyzačního léčení byla spojena s lepším zdravotním stavem a s připraveností na dialýzu, tato péče pozitivně korelovala s hodnotami vstupního sérového albuminu, hemoglobinu a s informovaností o možnostech transplantace ledviny. Nefrologická péče byla také spojena s větší pravděpodobností zahájení peritoneální dialýzy než hemodialýzy a se zahájením hemodialýzy pomocí trvalého periferního přístupu vs. pomocí centrálního cévního přístupu. Byl prokázán inverzní vztah mezi trváním nefrologické predialyzační péče a mortalitou v prvním roce dialýzy, a to o 42 % u pacientů, kteří měli nefrologickou péči déle než 12 měsíců (pokud predialyzační nefrologická péče trvala 3–6 měsíců, riziko se snižovalo o 28 %, pokud trvala 6–12 měsíců, snižovalo se riziko o 27 %). Horší dostupnost predialyzační péče byla ve vztahu k absenci zdravotního pojištění.

Autoři uzavírají, že nadále velké procento pacientů v USA nemá dostatečnou predialyzační péči. Tato studie vycházející z dat téměř půl milionu pacientů by měla sloužit, resp. pomoci politikům ke změně strategie veřejné zdravotní péče tak, aby se dostupnost predialyzační nefrologické péče zvýšila a počet pacientů bez této péče se snížil. Takové strategie mají potenciál zlepšit klinické výsledky nemocných s chronickými nefropatiemi a se selháním ledvin.