Dávka kontinuálních náhrad funkce ledvin u nemocných v septickém šoku – více nemusí znamenat lépe

Relativním limitem komentované studie je její předčasné ukončení. K detekci 15% absolutní redukce 28denní mortality by bylo zapotřebí 460 pacientů. Otázkou správné interpretace studií, které bylo nutno předčasně ukončit, se zabývá doprovodný editorial (Leandro, 2013). Rozhodujícím faktorem je důvod k předčasnému ukončení studie. V případě studie IVORY to byl pomalý nábor pacientů. V takovém případě je legitimní vyvozovat, že zahrnutí pacienti jsou náhodným vzorkem nemocných, kteří mohou být do studie začleněni. V takovém případě jsou výsledky přibližným odhadem definitivních dat. Pokud jsou však nalezeny významné rozdíly mezi skupinami, výsledky nemohou poskytnout klinicky přínosné závěry. Naopak, v případě absolutní absence jakéhokoli náznaku rozdílnosti mezi skupinami (případ studie IVORY), není zásadní chybou studii předčasně ukončit. V komentované studii byly křivky přežití v obou skupinách identické a překřížily se ve více než jednom bodě. Je tedy vysoce pravděpodobné, že další navyšování pacientů by nevygenerovalo odlišný výsledek. Kromě tohoto závěru přináší studie IVORY i další cenné informace pro klinickou praxi. Jako řada jiných studií z oblasti intenzivní péče ukazuje, že „více nemusí znamenat lépe“ (Vincent a Winter, 2010). V souvislosti s HVHF je v první řadě nutno mít na paměti vliv vysoce intenzivní hemofiltrace na clearance řady endogenních látek a léčiv, především antibiotik. Autoři studie IVORY zaznamenali vyšší výskyt hypofosfatémie a hypokalémie při použití HVHF a poddávkování antibiotik. Zásadním nedostatkem studie je totiž identické dávkování antibiotik v obou ramenech, nezohledňující vliv dvou odlišných dávek hemofiltrace na jejich mimotělní clearance. Autoři pouze konstatují, že pacienti byli poddávkovaní, bližší informace však publikace neposkytuje. Lze tedy pouze spekulovat, do jaké míry poddávkování antibiotické léčby negativně ovlivnilo případný prospěch z vyšší dávky hemopurifikace. Přístup k dávkování antibiotik v průběhu studie autoři obhajují argumentem, že doporučení týkající se dávkování léčiv v průběhu studie bylo podmíněno externími oponenty uspořádání studie. Ve světle recentních poznatků o rizikách nedostatečného dávkování a tím i snížené účinnosti antibiotik je zřejmé, že podobné doporučení by v současnosti neobstálo (Roberts et al., 2012). Na rozdíl od plazmatických koncentrací elektrolytů, které lze jednoduše monitorovat a korigovat, významné změny hodnot stopových prvků a vitaminů mohou zůstat neviditelnými. Je proto další neznámou, jak vysokoobjemová hemofiltrace ovlivnila hodnoty těchto látek a zda případné změny neovlivnily celkový výsledek studie. Negativní výsledek studie IVORY rovněž není odpovědí na otázku, zda stále existuje prostor pro metody odstraňující cytokiny v sepsi. Vzhledem k tomu, že řada potenciálně patogenních cytokinů má molekulovou hmotnost vyšší než ve studii používané hemofiltry, nelze vyloučit, že použití vysoce propustných filtrů by mohlo přinést jiné výsledky (Rimmele a Kellum, 2012). Nicméně klinicky nejvýznamnějším závěrem studie je skutečnost, že navyšování dávky kontinuálních metod náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných v septickém šoku nad současně obecně doporučovaných 25 ml/kg/h nepřináší nemocným žádný přídatný prospěch a nemělo by se rutinně používat jako adjuvantní léčba septického šoku se selháním ledvin (Borthwick et al., 2013).