Snížení hmotnosti u osob s chronickým onemocněním ledvin

V předchozím čísle Postgraduální nefrologie byl komentován příspěvek, ukazující, že obezita je rizikovým faktorem pro vznik i progresi chronického onemocnění ledvin, resp. že renální hemodynamika představuje zvýšené riziko při nadváze (Krikken, 2009). Nabízí se tedy otázka, zda redukce hmotnosti u obézních osob může být prospěšná i z hlediska zmírnění chronických nefropatií. Toto téma analyzuje zcela recentní metaanalýza, publikovaná zatím pouze v elektronické verzi, shrnující dosavadní odpovědi na otázku, zda řešením obezity zlepšíme souběžné postižení ledvin.

Původní vyhledávané literární zdroje, ze kterých byla metaanalýza sestavena, byly velmi široké (databáze Medline i databáze Scopus, dále i abstrakta z klíčových evropských a amerických kongresů, celkem více než 700 prací). Zaměření bylo výhradně na klinická data (nikoli tedy na experimentální studie u zvířat), a to u pacientů s již prokázaným onemocněním ledvin, avšak nikoli se selháním ledvin. Další podmínkou bylo sledování po intervenci, ať již konzervativní (dieta, cvičení, léky), chirurgické (bariatrická chirurgie) či kombinované. Intervence na bazi nízkobílkovinné diety nebyly do metaanalýzy zahrnuty. Přestože původní počet prací byl vysoký, zadání pro konečné zpracování vyhovělo jen 13 prací, z nich šest sledovalo vliv nechirurgické intervence (ostatních sedm sledovalo intervence chirurgické, například žaludeční bypass či jiné).

Sledovanými parametry byly postintervenční změny v glomerulární filtraci (či clearance kreatininu) a/nebo v proteinurii. Jako doplňující ukazatele byly sledovány změny tělesné hmotnosti (resp. BMI), krevního tlaku a dynamika hodnot glykovaného hemoglobinu (resp. hodnot glykémií) a lipidového profilu. Studie, které posuzovaly funkci ledvin, např. eGFF, tj. odhad z výpočtu sérové koncentrace kreatininu (k takovým „estimated“ GFR patří výpočet podle vzorce Cockcrofta‑Gaulta a MDRD), nebyly zvažovány, neboť je známo, že u obézních pacientů je stanovení eGFR nepřesné.

K silným stránkám patří nezávislé zpracování podkladů dvěma nezávislými autory a standardizované sledování kvality zařazených studií podle tzv. Newcastle‑Otawa Scale, která boduje například kvalitu a spolehlivost výběru sledovaných subjektů v observační studii, profesionalitu při zahrnutí přidružených okolností do statistických zpracování apod. (podrobněji viz veřejný web www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm).

Při nechirurgických intervencích poklesl BMI v průměru o 3,67. Nechirurgické intervence nebyly spojeny se změnou funkce ledvin. Pokud byla souběžně sledována kontrolní skupina, byl zaznamenán pozvolnější pokles úbytku glomerulární filtrace v čase v intervenované skupině ve srovnání s kontrolami, tj. redukce hmotnosti měla nefroprotektivní účinek. Konstantním zjištěním byl pokles proteinurie při redukci hmotnosti, u části pacientů vymizela mikroalbuminurie. Průměrná proteinurie před redukcí hmotnosti se pohybovala v jednotlivých studiích v rozmezí 1,28–3,27 g/den, po redukci hmotnosti v rozmezí 0,4–1,9 g/den).

Při chirurgické intervenci se upravila hyperfiltrace, tj. původně zvýšená glomerulární filtrace se normalizovala (vstupní hodnoty se pohybovaly v rozmezí 140–153 ml/min, po intervenci v rozmezí 110–123 ml/min, neboli v normě). Tento nález byl konstantní bez ohledu na detaily výsledků jednotlivých studií. Snížila se i velikost proteinurie (pokles poměru bílkovina/kreatinin v moči na jednu čtvrtinu výchozí hodnoty). Chirurgické intervence ukázaly přesvědčivé výsledky, a to i v delším trvání (délka sledování 1–2 roky).