Je léčba lupusové nefritidy mykofenolátem ve srovnání s pulsním cyklofosfamidem efektivní z hlediska kvality života a nákladů na léčbu?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Wilson ECF, Jayne DRW, Delow E, et al. The cost‑effectiveness of mycophenolate mofetil as firstline therapy in active lupus nephritis. Rheumatology 2007, e‑publ ahead of print.

Lupusová nefritida se během života vyvine až u 60 % pacientů se systémovým lupus erythematodes a ohrožuje nemocné komplikacemi nefrotického syndromu a ztrátou renální funkce s potřebou dialýzy a transplantace. Aktivní proliferativní lupusová nefritida (typ III a IV) se dnes obvykle léčí kombinací vysokých dávek kortikosteroidů a pulsního cyklofosfamidu, v poslední době bylo prokázáno, že remise lze dosáhnout i kombinací vysokých dávek kortikosteroidů s mykofenolátem. Jako udržovací léčbu nejčastěji používáme kombinaci nízkých dávek kortikosteroidů a azathioprinu nebo mykofenolátu (Ginzler et al., 2005; Ong et al., 2005). Vzhledem k omezeným prostředkům, jimiž dnes disponují všechny zdravotní systémy, je nutno řešit vždy současně otázku efektivity léčby ve vztahu k nákladům.

Komentovaná studie srovnává efektivitu indukční (šestiměsíční) léčby kombinací prednisolonu s pulsním cyklofosfamidem nebo mykofenolátem v podmínkách britské Národní zdravotní služby (NHS). Hlavním sledovaným parametrem účinnosti léčby byly roky korigované na kvalitu života (quality adjusted life years – QALY) a náklady na léčbu. V tomto způsobu hodnocení nabývá kvalita života hodnot mezi 0 (smrt) až 1 (plné zdraví, kompletní remise). Dle tabulek (event. pacienty označených analogových škál) má tak např. parciální remise nebo nezávažná infekce hodnotu 0,72, aktivní onemocnění nebo závažná infekce 0,39. Pacient s aktivním onemocněním a méně závažnou infekcí má např. kvalitu života 0,09. Tyto hodnoty jsou pak násobeny dobou, kterou v daném stavu pacient stráví a nakonec přepočteny na vážený průměr za sledované období.

V obou větvích byly započteny úvodní tři pulsy methylprednisolonu, léčba perorálním prednisolonem, léčba omeprazolem, profylaxe mykózy, bisfosfonáty a vitamin D, v cyklofosfamidové větvi navíc cyklofosfamid ve střední dávce 1,275 g/měsíc, mesna (1,4 g/měsíc), dvoudenní antiemetická léčba ondansetronem, u 20 % pacientů také goserelin (3,6 mg/měsíc). V mykofenolátové větvi byla započtena léčba mykofenolátem ve střední dávce 2,7 g/den. Z hlediska vývoje onemocnění byla na základě dostupných dat zvažována pravděpodobnost vývoje parciální a kompletní remise, riziko méně závažných (nevyžadujících hospitalizaci) a závažných infekcí (vyžadujících hospitalizaci), pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků či neúčinnosti vedoucích k nutnosti přejít na druhý způsob léčby (z cyklofosfamidu na mykofenolát, resp. z mykofenolátu na cyklofosfamid). V modelu (a kalkulacích) nebyly zvažovány dlouhodobé důsledky léčby (vývoj terminálního selhání ledvin). Léčba mykofenolátem byla spojena s vyšší účinností a nižším výskytem nežádoucích účinků.

Náklady byly kalkulovány dle ceníku NHS z roku 2005. Náklady na mykofenolát byly téměř pětkrát vyšší než náklady na cyklofosfamid (792 vs. 174 liber), vzhledem k předpokládanému výskytu infekčních komplikací vyžadujících hospitalizaci pouze v cyklofosfamidové větvi (náklady na hospitalizaci s léčbou závažné infekční komplikace přepočtené na jednoho pacienta – 1 313 liber), byly nakonec náklady (při započtení některých menších položek) výrazně větší v cyklofosfamidové (2 994 liber) než v mykofenolátové (1 388 liber) větvi. Indukční léčba mykofenolátem tak vede během půl roku v tomto modelu k úspoře 1 606 liber. Rovněž QALY je o něco lepší u pacientů léčených mykofenolátem (0,26) ve srovnání s pacienty léčenými cyklofosfamidem (0,23). Při ochotě platit za léčbu cca 30 000 liber ročně je 81% pravděpodobnost, že náklady na roční léčbu mykofenolátem budou nižší než tato maximální plátcem obvykle tolerovaná částka.

Komentář

V minulosti byly u lupusové nefritidy srovnávány náklady na léčbu kortikosteroidy a pulsním cyklofosfamidem ve srovnání s monoterapií kortikosteroidy a úspora 93 milionů dolarů během deseti let léčby souvisela s předpokládaným významným snížením rizika vývoje terminálního selhání ledvin při léčbě cyklofosfamidem (McInnes et al., 1994). Žádná studie srovnávající vliv léčby mykofenolátem a intravenózním cyklofosfamidem na kvalitu života a náklady na léčbu lupusové nefritidy nebyla dosud prezentována jistě i vzhledem k tomu, že komentovaná studie čerpá data o účinnosti a rizikách obou způsobů léčby ze dvou nedávno publikovaných studií (Ginzler et al., 2005; Ong et al., 2005) a systematického přehledu (Flanc et al., 2004). Komentovaná studie se vzhledem k absenci dat o dlouhodobém účinku léčby mykofenolátem (na prevenci progrese renální insuficience a snížení rizika terminálního selhání ledvin) omezila na srovnání nákladů na léčbu a nezvažovala např. ekonomický přínos pacienta související s jeho udržením v pracovním procesu.

Dle číselníku VZP by měsíční léčba mykofenolátem v dávce 2,7 g denně přišla asi na 12 300 Kč, infuze cyklofosfamidu (bez započtení přípravy infuze, aplikace infuze, hospitalizace nebo pobytu v denním stacionáři) v dávce 1,275 g/měsíc jen asi na 473 Kč, mesna v dávce 1 400 mg ale stojí 2 670 Kč, dvoudenní léčba ondansetronem přijde na 790 Kč a goserelin v dávce 3,6 mg stojí 4 098 Kč (pokud by bylo léčeno 20 % pacientů, připadá na jednoho pacienta v průměru 820 Kč). Celkové měsíční náklady na léky v cyklofosfamidové větvi tak činí 4 753 Kč. Další přídatné náklady v cyklofosfamidové větvi, příprava infuze, aplikace infuze, hospitalizace nebo pobyt v denním stacionáři, častější kontroly krevního obrazu a biochemických parametrů a větší pravděpodobnost hospitalizace pro infekční komplikace se (kromě antibiotické léčby) projeví na celkových nákladech léčby v České republice pravděpodobně méně významně než ve Velké Británii a při takové kalkulaci nemusejí být v České republice celkové náklady na léčbu mykofenolátem nižší než na léčbu pulsním cyklofosfamidem, je však zřejmé, že se celkové náklady na léčbu pulsním cyklofosfamidem budou i u nás nákladům na léčbu mykofenolátem blížit.

Komentovaná studie však jasně ukazuje to, na co se u nás často zapomíná, tj. že náklady na léčbu nelze odvozovat jen z ceny léků, ale že je nutno započítat přídatné náklady spojené s odběry, hospitalizacemi, event. v případě rozdílné pravděpodobnosti vývoje terminálního selhání ledvin i s různou dobou léčby do selhání ledvin a v případě výrazných rozdílů v kvalitě života a rozdílné mortality i ztráty vzniklév důsledku ztráty pracovní schopnosti event. nutnosti platit invalidní důchody. Podobné farmakoekonomické analýzy by měly být prováděny ve spolupráci s nefrology, ale hlavními autory by (podobně jako v komentované práci) měli být specialisté na farmakoekonomiku.

Analýzy podobné komentované studii mají pochopitelně některá úskalí (nejistota ohledně některých parametrů účinnosti léčby či rizika komplikací a odhadu nákladů na léčbu komplikací) a jsou jistě jen omezeně přenosná do podmínek např. České republiky, kde by zřejmě ve srovnání s Velkou Británií vyšla významně nižší kalkulace nákladůna hospitalizaci při závažné infekční komplikaci. Nicméně i pro naši situaci velmi pravděpodobně platí, že i když je na první pohled léčba mykofenolátem ve srovnání s pulsním cyklofosfamidem nákladnější, celkové náklady na léčbu cyklofosfamidem jsou v důsledku nutnosti častějších kontrol a krevních odběrů, doprovodné léčby (mesna) a opakovaných hospitalizací či pobytu ve stacionáři, k aplikaci infuzí cyklofosfamidu a vyššímu riziku hospitalizací pro infekční komplikace pravděpodobně minimálně srovnatelné s náklady na účinnou, relativněnekomplikovanou a ambulantně probíhající léčbu mykofenolátem.

Literatura