Renální denervace: potenciální ovlivnění hypertenze u nemocí ledvin

Zvýšená aktivita sympatického nervového systému v ledvinách může být spojena s různými formami hypertenze, od esenciální přes hypertenzi při metabolickém syndromu a obezitě až k hypertenzi vedoucí k srdečnímu selhání. Srdeční selhání samotné – i bez projevů hypertenze – může být způsobeno zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému. V experimentálních i klinických studiích bylo potvrzeno, že hlavním mechanismem sympatické hyperaktivity je podobně jako u RAAS ischémie ledviny. A naopak, renální denervace či unilaterální nefrektomie snižují, či dokonce upravují přítomnou hypertenzi.

Na základě experimentálních i klinických dat lze předpokládat, že existují minimálně dva typy sympatické nervové aktivity ovlivňující cévní rezistenci:

• základní sympatická aktivita kontrolovaná CNS a baroreceptory, která se uplatňuje i u zdravých osob a dokonce i po bilaterální nefrektomii;
• sympatická hyperaktivita spojená se stimuly z poškozené ledvinné tkáně. Jedná se především o ischémie, a to i velmi malého lokálního rozsahu, které neovlivní významněji globální renální funkci.

Renální denervace.Koncept sympatické denervace v oblasti hrudní, břišní a pánevní je znám déle než 50 let. Byl užíván v době málo účinné farmakoterapie v případech závažné progredující hypertenze. Denervace byla uskutečňována při chirurgické revizi přímým přerušením či poškozením vláken chemicky, podobně jako v gastroenterologii tehdy často užívaná superselektivní vagotomie. Výsledky však byly nestandardní a operační riziko závažné.

Zcela nový přístup přinesla metoda užívající perkutánně zavedeného katétru do renálních arterií s radiofrekvenční sympatickou renální denervaci. Jsou při ní poškozena eferentní i aferentní nervová vlákna sympatického nervového systému uložená v adventicii ledvinné tepny.

První multicentrická kohortová studie s užitím této metodiky byla natolik významná, že byla publikována v časopise Lancet (Krum et al., 2009). Do studie bylo zařazeno 50 nemocných z pěti center v Evropě a Austrálii. Perkutánní radiofrekvenční denervace s užitím katétru byla uskutečněna od června 2007 do listopadu 2008 s následným jednoletým sledováním. Průměrný věk nemocných byl 58 (37–76) roků, v souboru bylo zastoupeno 44 % žen. Z doprovodných onemocnění byl zachycen dvakrát diabetes mellitus léčený dietou a PAD. V antihypertenzní medikaci byly zastoupeny především inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (ARB) (96 % nemocných), dále beta‑blokátory (76 %), blokátory kalciového kanálu (69 %) a přímá vasodilatancia (18 %). Navíc 96 % nemocných užívalo diuretika. Celkem pět nemocných muselo být z technických důvodů vyloučeno (měli tepny s menším průsvitem a při užití standardního katétru hrozilo závažné poškození cévní stěny). Tito nemocní pak představovali malý kontrolní soubor při přetrvávající farmakoterapii.

Primárním sledovaným ukazatelem studie bylo významné snížení krevního tlaku. Časový interval sledování zachycoval hodnoty před zahájením studie a dále 1, 3, 6, 9 a 12 měsíců po léčebném zásahu. Bezpečnostní kritéria zahrnovala kontrolu cévní stěny renální arterie renální arteriografií před vyšetřením, bezprostředně po něm a dále v intervalu 14–30 dní. Současně bylo provedeno vyšetření MR angiografie za šest měsíců po zákroku. Vstupní hodnoty TK činily v průměru 177/101 mm Hg a nemocní užívali v průměru 4–7 antihypertenziv. Průměrná hodnota renální funkce měřená jako korigovaná eGF pomocí MDRD formule činila 1,3 ml/s. Statisticky sugnifikantní pokles systolického i diastolického TK byl zaznamenán již bezprostředně po zákroku s maximem mezi 3. a 12. měsícem. Měřené hodnoty katecholaminů klesly až o 47 %. Jedenkrát zjištěná disekce stěny renální arterie před vlastním vyšetřením vedla ke zrušení indikace katétrové radiofrekvenční denervace.

Kontrolní vyšetření prokázala nevýznamné změny v renální funkci (zvýšení u 24 %, pokles u 4 % nemocných). Předpokládané změny hypertrofie levé komory a sympatikem zprostředkované inzulinové rezistence prokazované v experimentálních studiích nebyly signifikantní. Nebyly zachyceny ani změny fyzické aktivity či pocitového vnímání snížení krevního tlaku. Celkem 33 % nemocných nemělo ani po léčbě zachycen pokles systolického TK v noci. Při výrazně zlepšené kompenzaci TK byla snížena i medikace (počet léků či jejich dávka se snížily u všech nemocných).